一、颈椎病

      颈椎病又称颈椎综合征。是由于损伤或颈椎及其椎间盘、椎周筋肉退变引起的脊柱平衡失调，挤压颈部血管、交感神经、脊神经根和脊髓等，产生颈、肩、背、上肢、头、胸、部疼痛及其它症状，甚至合并肢体功能丧失等。是一种中年以上年龄的慢性疾病。

      （解剖生理）

      １、正常人有７个颈椎、６个椎间盘（包括颈７与胸１椎体之间的椎间盘）、８对颈神经和一部分胸神经。

      ２、枕、环和环、枢椎之间无椎间盘和椎间孔。第１、２对颈神经根不受椎间孔的保护，易受直接外伤。

      ３、颈椎的横突与棘突：颈椎横突有孔，由维持生命和脑力活动的重要血管—椎动脉、静脉和交感神经通过，并受其保护。颈椎横突较小，与颈部肌肉的不发达相一致，有利于颈部的灵活运动。颈椎棘突分叉、由项韧带附着。

      ４、颈椎的关节

      （１）颈椎的关节突间关节  颈２以上关节面近乎水平位，颈２以下关节面与水平面呈四十度的前后斜坡。有利于颈部的灵活运动；不利的一面是稳定性较差，当颈部突然受到挥鞭式扭转外力时，易产生脱位，而压迫神经根、脊髓或椎动脉，出现临床症状。

      （２）钩椎关节  位于椎体两侧偏后（椎间孔的前壁），由下位颈椎向上凸起的钩突与上位颈椎向下的斜坡形缺面合成的半椎体关节，即为钩椎关节。此关节从左右增强了颈椎的稳定性，防止颈椎间盘从侧方突出。当颈椎间盘因退变而变薄时，该关节间隙变狭窄，上、下椎体缘易发生触撞或磨损而增生，致椎间孔呈哑铃形改变，挤压该处神经根及侧方椎动脉，产生临床症状。

      ５．椎间孔 颈椎的椎间孔正常为卵圆形，其纵径大于前后径，神经根仅占椎间孔的一半。任何因素使椎间孔前后径变狭窄，均可产生神经根受挤压症状。如椎体移位、钩椎关节增生、关节囊和神经根鞘水肿等。

      ６．椎管 颈椎的椎管是由颈椎体的后缘、椎弓根的内缘与椎板前内缘组成的一个纵形骨性孔道，内有后纵韧带和弓间韧带连结。椎管的前后径为十到十八毫米，但在前、后、侧屈及旋转活动中可发生２毫米的改变；其长度亦发生改变，颈段脊柱完全前屈时，椎管前缘被拉长一点五厘米，后缘拉长５厘米，其内的脊髓被拉长、变细，而且紧张；后伸时，椎管缩短，脊髓松弛而变粗，易受挤压。脊髓的第一个膨大处位于颈椎２至胸椎２水平处，颈５、６最明显。

      ７、颈椎活动特点  枕环运动，低头十度，抬仰二十五度；环枢椎的旋转活动幅度最大，前屈以下颈段为主，后伸以３、４、５颈椎为中心，侧屈及旋转活动，是全部颈椎的协同动作，第５项颈椎是承受旋转、扭曲最大的一个椎体。正常颈部的活动幅度（以中立位０度法计算），前屈三十五度，后伸三十五度，侧屈四十五度，旋转四十五度。

      ８、颈椎先天性变异

      （１）移行椎 包括枕骨椎化和环椎枕化，临床均不多见。但后者易伴环枢关节脱位（或半脱位）和环枢韧带发育不良。

      （２）齿状骨 为第２颈椎椎体与上方的齿状突不发生骨性连接，临床亦少见。

      （３）融椎 为两个颈椎椎体的先天性连接，多见于颈２、３或颈３、４椎。但前期一般无临床症状。

      （４）颈肋  临床较多见，多在成年以后出现神经、血管受压症状。

      （病因病理）反复扭挫伤，风寒湿外邪侵袭、长期慢性劳损和椎间盘的退行性改变是形成本病的主要原因。但是我们也不能忽略颈椎的各种先天性畸形这个特殊的潜在性内因，因为颈椎解剖结构的异常，必然导致内平衡的失调和运动点的转移，而增加了损伤的机会。本病的常见病理变化有以下五个方面。

      １、颈椎移位  由于颈椎关节突间关节面近乎水平位，一旦椎间盘发生退变、椎间隙即变窄，关节囊及韧带松弛，加上颈部活动时重力的影响，即可造成积累性损伤，加速颈椎退变和不稳，导致颈椎关节发生移位，使椎间孔变狭，椎管径发生改变，压迫神经根或脊髓，产生临床症状与体征。

      ２、椎体缘、关节突、钩椎关节骨赘形成  由于椎间盘的退变，其后果必然导致颈椎生理曲线的改变，破坏了椎体间的平衡。久之，机体为了抵抗疼痛，使神经免受刺激，建立新的平衡，而产生代偿性骨赘，来稳定脊柱。当然骨赘形成的主要原因是急慢性损伤，骨赘的形态及部位与损伤的性质等有关，骨赘的大小与年龄有关，与症状的轻重不一定成正比。若骨赘发生于椎间孔或椎管附近，可产生神经根、椎动脉或脊髓受压症状。

      ３、椎间盘与椎间韧带的退变  椎间盘的退变是发生颈椎病的基础既是产生本病的内因，又是其较为普遍的病理改变。如颈部的长期过度伸、屈活动可使弓间韧带（发生相应的改变）变厚、弹力减弱，甚至发生钙化或骨化，直接压迫脊髓。长期过伸，可损伤前纵韧带，突然的猛力后伸活动，可造成前纵韧带与椎体前缘附着处的撕裂。反之，可造成后纵韧带损伤或与椎体后缘附着处的撕裂。由于椎间盘的退变，首先出现韧带松弛，继而发生肥厚、钙化或骨化反应。韧带钙化部位与椎间盘受损平面相一致。本病患者项韧带的钙化是普遍的，可在颈后触及条索状物。

      ４、脊髓和神经根的变化  因脊髓长期受压，可出现脊髓变性软化，甚至出现脊髓空洞，而导致难以恢复的损伤。其原因主要有血运障碍，椎管纵径缩短，骨赘或椎间盘组织等混合突出物的直接压迫脊髓。神经根因长期受压而发生变性反应，出现肢体麻木及运动障碍。

      ５、颈椎骨折 由于颈椎骨折，可造成出血，水肿，或碎骨片移位波及到椎间孔或椎管，直接压迫颈神经根或颈脊髓。骨痴的形成，使椎管、椎间孔发生狭窄性改变，产生脊髓、神经根的受压症状。

      （临床表现与诊断） 颈椎病的临床症状复杂多变，以颈项、肩臂、肩胛上背、上胸壁及上肢疼痛或麻痛为最常见。病人往往因颈部过劳、扭伤或寒冷刺激使症状加剧猴诱发。临床症状的产生随病变在颈椎的平面及范围而有差异、根据其临床表现，可分为如下类型。

      １、颈型 颈椎各椎间关节及周围筋肉损伤，导致颈肩背酸胀、疼痛、僵硬，不能做点头、仰头及头颈部旋转活动，呈斜颈姿势。病人回头时，颈部与躯干共同旋转。

      ２、神经根型 颈丛和臂丛神经受压，造成颈项、肩胛上背、上胸壁、肩臂和手部放射性麻木、疼痛无力和肌肉萎缩，感觉异常。病人睡眠时，喜取伤肢在上的屈肘侧卧位。

      ３、脊髓型 颈脊髓因受压而缺血、变性，导致脊髓传导障碍。造成四肢无力，走路不稳，瘫痪，大小便障碍等。

      ４、椎动脉型 钩椎关节退变，增生而压迫椎动脉，致使椎动脉，脊髓前动脉、脊髓后动脉供血不足，造成头晕、耳鸣、记忆力减退、猝倒（猝倒后因颈部位置改变，而立即清醒、并可起来走路）。颈部侧弯及后伸到一定位置，则出现头晕加重，甚至猝倒。

      ５、交感神经型 颈交感神经受压，造成心率异常，假性心绞痛、胸闷、顽固性头痛、眼痛、视物模糊、眼窝发胀、流泪、肢体发凉、指端红肿、出汗障碍等综合征（即霍纳尔氏征）。

      ６、混合型  临床上同时存在上述两型或两型以上症状、体征者，即可诊断为“混合型”颈椎病。

      （临床检查）  病人以坐势为宜，应注意以下几个方面。

      １、检查颈项活动幅度是否正常。术者立于病人背后，一手安抚病人肩部，另手扶其头部，将头颈部前屈、后伸、侧弯及旋转活动。注意其活动在何角度出现肢体放射痛，或沿何神经分布区放射。并注意其它症状的出现，有助于确定颈椎病的类型。

      ２、触诊时术者立于病人后方，一手扶其头部。另手拇指由上而下逐个触摸颈椎棘突，可发现：一、患椎棘突偏离脊柱中心轴线；二、患椎后方项韧带剥离、钝厚、压痛或有索条状硬物；三、多数病人向棘突偏歪侧转头受限或有僵硬感；四、患椎平面棘突旁开一横指处可有压痛，并沿一定的神经分布区放射至伤侧上肢。

      ３、注意伤侧肢体有无发凉、肌萎缩与肌力、肌张力等情况。

      ４、椎间孔压缩试验阳性、闭气缩肛试验阳性、臂丛神经牵拉试验阳性，对神经根型和推动脉型颈椎病的诊断具有临床意义。

      ５、神经协同检查应注意颈神经分布区的痛觉、触觉、温度觉有无改变，肱二头肌、三头肌腱反射有否减弱或消失，并注意下肢腱反射情况及有无病理反射。

      ６、X线检查，在治疗前，为了协助或明确诊断，一般须拍照正、侧、斜位片。重点观察颈椎生理曲线、钩椎关节、关节突间关节、椎间开、椎间隙、棘突顺列、椎体缘等变化情况。必要时可进行断层照相，或脊髓、椎间盘、椎动脉造影等。

      其它附助检查均有助于本病的诊断。如肌电图、心电图、脑电图等。

      根据病史，临床表现、X线片的提示和其它项目检查结果，进行分析研究，一般不难做出诊断。但应与下列疾病相鉴别。

      １、脊髓型颈椎病应与下列疾病相鉴别

      （１）颈段脊髓肿瘤  病人可有颈、肩、枕、臂、手指疼痛或麻木。同侧上肢为下运动神经元性损害（出现软瘫），下肢为上运动神经元性损害（出现硬瘫）。症状逐渐发展到对侧下肢，最后到达对侧上肢。受压平面以下感觉减退及运动障碍的情况，开始为布郎筛跨氏综合征的表现（在脊髓半侧损害时，伤部以下对侧痛觉、温觉消失），逐渐加重，最后呈现脊髓横贯性损害的现象。鉴别点：１．X线平片显示椎间孔扩大，椎体或椎弓破坏；２．脊髓碘油造影，可显示梗阻部造影剂呈倒杯状，脊椎穿刺奎氏试验阴性；３．在完全梗阻的病例，脑脊液呈黄色，易凝固，蛋白含量增高。

      （２）原发性侧索硬化症  是一种原因不明的神经系统疾病。当其侵犯皮层脊髓运动束时，表现为双侧椎体束受损，肌张力增高，浅反射显示，多为其它硬化症的前驱症状。鉴别点：１．无感觉障碍；２．腰穿奎氏试验通畅；３．脊髓造影无梗阻现象。

      （３）肌萎缩侧索硬化症  也是一种致病因素尚未明确的一种神经系统疾病（为脑运动核、皮层脊髓束和脊髓前角细胞受损害的疾病）。多发生于中年人的颈膨大部，起病缓慢。主要症状是：１．上肢肌肉萎缩性瘫痪，小肌肉受累尤著，手呈鹰爪形。这是因为脊髓前角细胞受累所致；２．下肢呈痉挛性瘫痪，腱反射活跃或亢进；３．病变发展到脑干时，可发生延髓麻痹而死亡。鉴别点：１．无感觉障碍；２．脊髓造影无阻塞现象。

      ２、神经根型颈椎病应与下列疾病相鉴别

      （１）风湿病  （包括关节炎与肌肉筋膜炎）有颈肩痛、颈部活动受限及手部麻木等现象。鉴别点：１．有多发部位疼痛史；２．无放射性疼痛；３．腱反射无改变；４．麻木区不按脊神经节段分布。５．服用抗风湿类药物后症状可以明显减轻。

      （２）颈肋综合征  为肩部下垂时，前斜角肌压迫臂丛神经及锁骨下动脉而产生的症状。疼痛可向肩、肘、手部放射，尺侧手指发麻。鉴别点：１．有血管症状，如手部发凉、发白或发紫、桡动脉搏动减弱或消失；２．X线片；正位片可提示，有颈肋或第７颈椎横突过长。

      （３）心绞痛  颈椎病有左上肢或双侧上肢尺侧疼痛，同时合并有右侧胸大肌筋膜炎时，应与心绞痛鉴别，前者在压痛区局部封闭后可以止痛，后者则无肌肉的压痛点，发作时多有胸闷、气短的感觉。心电图如有变化，服用硝酸甘油酯可以立即止痛。

      ３、椎动脉型颈椎病应与下列疾病鉴别

      （１）美尼尔氏症  又称发作性眩晕，是由内耳的淋巴代谢失调，淋巴分泌过多或吸收障碍，引起内耳迷路积水，内耳淋巴系统膨胀、压力升高，致使内耳末梢感受器缺氧和变性所致。症状有头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、耳聋、眼震、脉搏变慢及血压下降等。鉴别点：发病与大脑机能失调（包括过度疲劳、睡眠不足、情绪被动）有关，而不是由于颈部的活动所诱发。

      （２）内听动脉栓塞  突然发生耳鸣、耳聋及眩晕，症状严重而且持续不减。

      ４、交感神经型颈椎病应与冠状动脉供血不足相鉴别

      冠状动脉供血不足  这类病人发作时心前区疼痛剧烈，伴有胸闷、气短，且只有一侧或两侧上肢尺侧的反射痛，而没有颈脊神经根刺激体征。心电图有异常改变，服用酸甘油类药物时、症状可以缓解或者减轻。

      （治疗）

      （一）按摩治疗

      １、原则  活血祛瘀，剥离粘连，整复错位、解除神经、血管的受压，恢复颈椎的平衡。

      ２、施术部位  颈肩部及是累肢体。

      ３、取穴  风府、风池、大杼、肩中俞、肩外俞、天宗、天鼎、缺盆、尺三里（小海穴下二寸处）、手三里、颈部压痛点。

      ４、施术手法  点揉、弹拨、理筋、牵引旋转、推滚。

      ５、时间与刺激量  每次十五到二十分钟，１到２日１次。刺激量应根据具体情况而定。

      ６、手法操作  常规手法（分四个步骤）

      （１）推摩滚揉项部法  病人取座位。术者立于侧后方，一手扶其头部，另手推、摩项部数遍；而后，用小鱼际部滚、多指揉颈项部数分钟，同时活动头颈部。

      （２）按摩经络俞穴法  病人取坐位，头颈前屈，将颈部充分显露（体虚者可取卧位）。术者立其后方，先用双受手大鱼际部推抚颈肩部数遍。继之，拇指沿督脉的的风府、哑门到大椎穴一段的酸胀点反复点揉；拇、食、中三指或双手拇指，沿膀胱的大杼穴至天柱一段的酸痛区或结索状硬物上点揉、弹拨（轻快柔和）数遍；拇指揉压小肠经的肩中俞、肩外俞、天宗等穴。

      （３）拨伸摇颈理筋法  紧接上法。术者双手托包病人头部向前上方拨伸，在轻度牵引下先向健侧、后向伤侧旋转至最大限度，再转回中立位，将头颈前屈后伸数次；继之，用一手扶病人颞顶部，另一手托扶下颌，前臂压肩峰部，做相反方向的分离动作（以牵拉颈侧部肌肉）左右各１次；双拇指相对用力，由上而下的推挤颈夹肌３到５遍和施理筋手法数遍。

      （４）疏通伤滞拿肩法  拇指压伤侧天鼎、缺盆，中指弹腋部大筋；小鱼际或掌指关节滚上肢症状区数遍，拇指拨手三里，中指拨尺三里，双手握伤肢手腕部牵引、抖动数次；拇、受指捏肩井，多指拿肩部结束。

      除常规手法外，尚有复位手法：

      （１）旋转扳提顶推法  用颈椎小关节错位棘突偏歪、神经根症状典型者用之。椎动脉或脊髓症状明显者应慎用。以棘突向后偏歪为例，病人坐于约距地面４０厘米高的低登输送术者立其背后，左手拇指顶住偏歪棘突的右侧，右肘窝部夹住病人下颌部、手掌托扶健侧头部，使颈部向左前下方屈曲，然后将头颈部向右侧后上方旋转扳提，同时左手拇指用力顶推偏歪棘突向左。此时，可有指下位移感或伴有响声（多为复位成功）。头颈部恢复中立位，施理筋手法结束。做此手法，动作应轻柔，严紧暴力。对于椎体缘增生已形成骨桥，或椎间孔因增生明显狭窄者，或有高位脊髓压迫症状者，均慎用此手法复位。有颈椎骨质破坏性疾病者，禁用此手法施术。

      （２）仰卧拨伸旋转法  病人仰卧于治疗床施。术者坐于床头低凳上，用双膝抵紧病人两肩部固定；两手分别托其枕颌部，用力向上拨伸并缓稳的左、右旋转数次，恢复中立位放松牵引。继之，一手把病人头部托起，另手多指揉提，推理颈部筋肉数遍。

      （３）枕颌布带牵引法  为临床常用的治疗方法。病人可采用坐位或卧位两姿势（具体操作方法略），每日或隔日牵引１次，每次牵引２０到３０分钟为宜，牵引重量应根据病人的伤情、体质、耐受力酌情而定。牵引目的是调整和恢复已被破坏的颈椎平衡。牵引的主要作用是：解除颈部肌肉痉挛；缓冲椎间盘向周缘的外突力，有利于已外突的纤维环组织复位；增大椎间隙和椎间孔，使神经根受压得以缓和，神经根和关节囊之粘连得以松懈；使水肿的神经根制动休息，促使水肿吸收，改善钩椎关节与神经根间的位置关系，对神经根起减压作用；牵开被嵌顿的小关节滑膜，整复小关节移位；伸张被扭曲的椎动脉，改善脑的血液循环；将椎管纵轴拉长，颈脊髓伸展，改善脑脊液循环和颈脊髓的血液循环；紧张纵韧带，有利于椎间盘组织复位。

      （二）药物治疗 

      １、疼痛严重者可口服解热镇痛剂，如水杨酸钠、抗炎灵，消炎痛、硫酸软骨素，强筋送等。或以０.５％盐酸普鲁卡因作痛点封闭。维生素B族药物有助于神经变性的恢复。

      ２、中药治疗可用宜散风祛湿、活血化瘀、舒筋止痛，常用成药有：木瓜丸、稀桐丸、舒筋活血片等。常用方剂有：四物止痛汤，独活寄生汤、伸筋活血汤等。

      （预后与预防）

      １、预后  颈椎病预后的好坏与临床类型有密切关系，临床分型是否正确是判断预后的关键。一般地说，颈型颈椎病预后良好，神经根型次之，椎动脉型和脊髓型预后不良。若不积极治疗，多导致终身残废。早期诊治与预后有直接的关系。

      ２、预防

      （１）平时应避免颈部过劳，防止受凉。

      （２）适宜的枕头对预防颈椎病的发生十分有益，应提倡低枕，不宜“高枕无忧”（高枕易使关节囊及韧带紧张，血管纡曲，血流不畅，气管前屈、呼吸不畅）。一般地说，仰卧时宜低枕，侧卧时宜稍高。要注意不正确的睡眠姿势，以防止病情复发和加重。

      （３）加强颈部功能锻炼，如前屈、后伸、后伸，左右侧屈，左右旋转活动；可提倡颈臂功练习。颈部功能锻炼，可预防椎病的发生，有利于颈椎病的恢复及疗效的巩固。

      二、寰枢关节脱位

      （解剖生理）  寰枢椎之间无椎间盘，亦无椎间孔。第２对颈脊神经从寰枢关节的内后方出椎管，参与颈神经丛的组成。寰枢的结构呈环状，左、右侧块上面的后缘有椎动脉沟，椎动脉经过此沟，寰枕后膜与枕骨大孔，入颅腔。枢椎的特点是椎体上方有一齿状凸起（又称枢突），该凸套入寰椎前弓的中央后面，寰枢以该凸为轴作左、右转动。寰枢关节，包括三个关节；１．寰枢外侧关节：由寰枢椎两侧相邻关节面构成水平位的关节，关节囊的后部与内侧有韧带加强；２．寰齿前、后关节：由齿凸前关节面与寰椎前弓齿凹相关节，齿凸后面的关节面与寰椎横韧带的薄层软骨相关节。齿凸前、后关节可视为一组关节，具有两个滑膜腔。

      寰枢关节的韧带：１．寰枢前膜：起始于寰椎前弓后面及下缘，抵止于枢椎体前面，中部有前纵韧带增厚；２．寰枢后膜：起于寰枢后弓下缘，止于枢椎弓上缘；３．寰椎横韧带，附着于寰椎左、右侧块的内侧面，韧带中部前面有薄层关节软骨。韧带中部有向上的纤维束附着于枕骨大孔前缘，向下的纤维束复着于枢椎椎体的后面；因此，寰枢横韧带与上、下纤维束共同构成寰椎十字韧带；４．覆膜：起于枕骨斜坡，通过齿凸及其韧带后面下行，移行于枢椎椎体后面的纵韧带；５．翼状韧带：起于齿凸尖的两侧，斜向外上方，止于枕骨髁的内侧面，为强韧圆索，以限制头部过度前俯和旋转运动；６．齿突尖韧带，为细小索状韧带，附着于齿凸尖与枕大孔前缘。

      寰枢关节可沿齿凸尖的垂直轴进行旋转运动。

      （病因病理）

      １．头部经常处于一侧过度旋转位，或突然过度旋转，造成一侧翼状韧带损伤，引起两侧翼状韧带张力不平衡，一侧翼状韧带过度牵拉齿凸，使寰枢关节半脱位。

      ２．寰枢椎先天发育异常，造成其连接上的不稳定，到一定年龄，稍用力旋转头部，即可发生寰枢关节半脱位。此种情况应慎用手法复位。

      ３．感染与炎症刺激，常引起寰枢关节的滑膜炎症反应，使滑液分泌量增加，使关节囊与滑囊内压力增大，导致其连结不稳。同时，由于伤侧发生炎症反应，出现颈肌紧张或痉挛，因两侧牵拉力不平衡，即可形成病理性半脱位。此种情况常有局部炎症与全身症状，故治疗上应先消炎，后整复半脱位。

      （临床表现与诊断）

      １．发病年龄与病史  外伤性半脱位，多发生于轻壮年，常由于头颈部长期处于一侧过度旋转位，或猛然向一侧过度旋转受伤史。病理性半脱位多见于儿童，本病发生以前，先有呼吸道感染和全身发热等病史。

      ２．症状  颈项部僵硬、疼痛，疼痛可扩散至头枕部，头部不敢活动，并向一侧倾斜。病理性半脱位，常伴有咽喉部肿痛及全身发烧等症状。

      ３．检查  头呈固定姿势，头部转动困难且剧痛。第２颈椎棘突偏歪或后凸，枕骨下缘与偏斜棘突旁有明显压痛点。X线检查，除常规正位、侧位片外，还应拍照张口位的寰枢正位片，以观察枢椎齿凸是否与椎体连结，两侧寰枢关节是否对称，以明确诊断。

      本病依据病史，症状及指触和X线检查结果，一般可明确诊断，与颈部筋肉急性扭伤不难区别。

      （治疗）

      １．原则  舒筋活血，整复脱位。

      ２．施术部位  颈项部。

      ３．取穴  风府、风池、风门、天宗、天鼎及颈部阿是穴。

      ４．施术手法  推、按、滚、揉、（牵）动。

      ５．刺激量与时间  手法刺激应轻缓柔和，以不增加病人疼痛为度，施复位手法时，一定要谨慎；每次治疗时间十五分钟左右，隔日或３日１次为宜。

      ６．手法操作（分以下四个步骤）

      （１）推摩揉滚项部法  病人取端坐位。术者立其后方，用一手扶病人头部，另手自下而上推抚、摩揉项部棘突与两侧数分钟；继之，用一手小鱼际部来回滚动上述部位数分钟。以使紧张的筋肉松软。

      （２）牵体旋转推棘法  接上法，病人坐低凳上，头颈前屈十五度左右。术者立其后方，用一肘窝部托病人下颌，手扶健侧头部，同时一侧在胸部低紧伤侧头部，作向上的提牵动作１分钟左右，再作左、右三十五度的旋转动作数次，在最后一次旋转时（已觉颈肌放松），另手拇指用巧力轻推偏歪棘突向健侧（指下轻微错动感），即可复位；继之，将头部缓慢地前、后、左、右活动各１次，使寰枢关节更加合适。

      （３）弹拨推搓项部法  接上法，病人取高坐位。术者仍立于后方，一手扶其头部，另手拇指轻快的弹拨项筋数分钟；而后，双手拇指由下往上推理项部筋肉十数次；继之，用一手大鱼际部搓伤侧２分钟（或以透热为度），达到理筋活血之目的。

      （４）按摩俞穴痛点法  病人取坐位。术者一手扶病人头部或肩部，另手拇指揉压风府、风池、风门、天宗、天鼎与颈项部痛点各半分钟，以达通络止痛之目的。

      （注意事项）

      １．施“牵提旋转推棘法”时，应遵循稳、准、轻、巧的原则进行，切忌暴力，以防引起不良后果。

      ２．对于脊髓或脊椎肿瘤引起的高位截瘫，禁用手法治疗。

      ３．半脱位整复后，应在颈部垫一沙袋，仰卧休息１周，３周内勿作头颈旋转活动。

      三、颈、背部筋肉损伤

      颈、背部筋肉即是头颈运动的动力，又有保护和稳定颈部的作用。如遭受强大外力，或持久外力超过肌肉本身的应力时，便可伤及筋肉。

      （一）胸锁乳突肌损伤

      （解剖生理）  胸锁乳突肌是颈部两侧强大的扁柱状肌肉，由前下方斜向外后上方。起于胸骨柄和锁骨的胸骨端，止于颞骨乳突及枕部上项线的外侧部。受副神经和颈２、３神经支配。一侧肌肉收缩时头倾向同侧，面部转向对侧；两侧肌肉同时收缩，使头部后仰。

      （诊断要点）

      １．病史  常在头颈姿势不良时熟睡，颈肩裸露着凉或头部猛力扭伤所致。

      ２．症状  睡熟或扭伤后数小时，感觉颈部酸痛不适，活动受限。重者，可有肩背部酸沉疼痛。

      ３．检查  可发现胸锁乳突肌痉挛、变硬，常在该肌中上部触及块状或条索状物，并有明显压痛，头颈向一侧扭转受限，且症状加重。

      （手法治疗）

      （１）推揉弹理舒筋法  病人正坐。术者立其后方，用一手大鱼际部推揉该肌数遍；用中指和无名指扣住胸锁乳突肌前缘向后弹拨（轻揉）数十次；而后，用拇指指腹顺该肌纤维方向施理筋手法数遍。

      （２）托扶枕颌摇摆法  病人正坐。术者立于伤侧，一手掌心托住下颌部，另一手按扶伤侧枕顶部，缓缓摇动头部（嘱病人颈部放松），待颈部筋肉确已放松（摆动时无阻力），可迅速向伤侧加大摇转幅度，趁病人不备时，将头部向伤侧猛摆一下，此时多闻“咯嗒”声（若无响声，亦不必勉强）。手法操作时，嘱病人头颈微前倾，以防止压伤椎动脉，尤其是老年动脉硬化者，更应注意。环枢关节有病变者，禁用本手法施术。

      （３）按摩俞穴镇痛法  病人正坐。术者立于后方，按揉风池、风门穴，压扶突，点落枕穴，拿肩井、肩部结束。

      （二）斜方肌损伤

      （解剖生理）  斜方肌位于颈、背部皮下，为两个大三角形的肌肉。该肌起于枕处粗隆、上项线、项韧带、第７颈椎和全部胸椎棘突及棘上韧带，止于肩胛冈、肩峰及锁骨上面的外三分之一处。受副神经支配。该肌收缩可使肩胛骨接近脊柱，上部肌纤维收缩提肩胛，下部肌纤维收缩降肩胛。当肩胛骨被其它肌肉固定时，一侧收缩使头后仰并稍旋向对侧，两侧收缩，使头后仰。

      （诊断要点）

      １．病史  常因肩扛重物，颈部过度侧屈或颈肩部受风着凉引起。

      ２．症状  颈、肩部酸痛，疼痛可向伤侧上肢桡侧放散，耸肩、低头及颈部侧屈、旋转等活动受限；甚者可有头晕、失眠、耳鸣、眼花、心烦等。

      ３．检查  触诊时多发现该肌上部纤维变硬，颈根部及肩胛冈上缘可触及块状或条索状硬物且有明显压痛。

      （手法治疗）

      （１）按摩俞穴镇痛法  病人正坐。术者拇指点揉伤侧天宗１到２分钟，肩井、风池穴各零点五到１分钟，压缺盆半分钟。

      （２）捏提斜方肌法  病人正坐。术者双手拇指与食、中、无名三指相对呈钳形，将颈肩部斜方肌肌腹捏拿提起，并向外上方旋转提捏数十次。

      （３）侧扳滚拿颈部法  病人正坐，头颈微前屈。术者立其侧前方，一手握拿伤侧上臂近端，另手按于头顶部，左、右摇摆数次（充分侧屈），并猛然将头推向健侧。多闻“咯嗒”响声，头位已正。继之，以小鱼际滚，多指捏那颈肩部筋肉十数遍结束。亦可施“托扶枕颌摇摆法”。

      （三）提肩胛肌损伤

      （解剖生理）  提肩胛肌位于斜方肌与胸锁乳突肌深面，起始于上四个颈椎横突后结节，抵止于肩胛骨上角及内侧缘的上部。该肌受肩胛背神经支配，收缩时上提肩胛骨；当肩胛骨被固定时，一侧收缩则使颈部侧屈，双侧收缩则头后仰，颈部后伸。

      （诊断要点）

      １．病史  经常低头工作，该肌长期处于被牵伸，或颈部过度前屈而致伤。

      ２．症状 肩背部酸痛，颈部活动受限，肩胛骨活动及低头时疼痛加重。病久者可有头痛、头晕、心烦等。

      ３．检查  可在肩胛骨上角、斜方肌深部及２到４颈椎横突部触及硬性结节或条索状物，压痛明显并向枕部及上肢枕侧放散。

      （手法治疗）

      （１）按摩俞穴镇痛法  病人正坐。术者立于后方，用拇指点揉伤侧风池、风门、肩外俞、天宗穴，各零点五到一分钟；拇、食指捏拿肩井穴，多指拿肩部。

      （２）弹拨理筋舒顺法  病人正坐低头。术者一手拇指在肩胛骨上角１或２厘米处，或与２到４颈椎横突部与该肌纤维垂直方向左右弹拨数十次，然后用一手拇指按压肩胛骨上角处，另手拇指顺该肌纤维方向向内上，或从２到４颈椎横突处向下推理该筋肉数遍。

      （３）施术“侧扳颈部法或托扶枕颌摇摆法”（操作同前）。

      （四）前斜角肌损伤

      （解剖生理）  斜角肌为颈部深层肌肉位于脊柱的颈部两侧，由前、中、后斜角肌组成。前斜角肌起于３到６颈椎横突前结节，止于第一肋骨斜角肌结节；中斜角肌起于３到７颈椎横突后结节，止于第１肋骨中部上面（肌纤维由内上斜向外下）。前、中斜角肌之间有一三角形间隙（称斜角肌间隙），由臂丛神经及血管束通过，后斜角肌起于５、６颈椎横突后结节，止于第２肋骨粗隆，该肌受３、４神经前支支配。作用：如肋骨固定，该肌单侧收缩，使颈侧屈并回旋；双侧收缩，则使颈部前屈。若颈部固定，该肌收缩可上提１、２肋，助呼吸。

      （诊断要点）

      １．病史  多因搬抬重物，或头颈后伸、侧屈位猛力扭转而致伤。

      ２．症状  颈肩臂部疼痛无力，伤侧上肢上举时，疼痛减轻。严重病例或病程久者，疼痛可向耳后及上肢扩散，手部小鱼际部肌肉萎缩，感觉异常、伤侧上肢发凉、肿胀等神经、血管症状。手的握力降低，或持物功能丧失。

      ３．检查  可在锁骨上窝处触及该肌钝厚、变硬、压痛并向上肢放散。亦有在５、６颈椎横突处压痛并向耳后放散的病例。臂丛神经牵拉试验阳性，抬高伤肢则症状减轻。

      （手法治疗）

      （１）弹拨理筋舒顺法  病人正坐。术者立其背后，用一手扶其头部，另手食、中指插入胸锁乳突肌后缘弹拨斜角肌起始部数十次，然后，仍用食、中指指腹在锁骨上窝，沿该肌纤维方向施理筋手法数遍。

      （２）施“托扶枕颌摇摆法”，操作方法同前。

      （３）揉拨伤肢疏通法  病人正坐，术者立于伤侧前方，先用拇指压天鼎、中指弹腋下大筋、小海、手三里穴；继之，以双手揉搓、拍打、牵抖、疏通伤肢、拿肩井、肩部结束。

      如系斜角肌与臂丛神经的关系变异者，经多次手法治疗无效，可考虑手术松解。

      （五）夹肌损伤

      （解剖生理）  夹肌呈三角形。位于上背部及颈部斜方肌和上后锯肌深面。起于３到６颈椎项韧带、第７颈椎和上６个胸椎的棘突，下部为颈夹肌止于２到３颈椎横突后结节，上部为头夹肌止于乳突的外侧及上项线。该肌受１到８颈神经后支支配。作用：单侧肌肉收缩使头颈向同侧侧屈和回旋、双侧同时收缩使脱颈伸直并略后仰。

      （诊断要点）

      １．病史  夹肌损伤除有和颈部其它肌肉损伤的同样原因外，还常由于该肌在第６颈椎棘突旁与菱形肌、上后锯肌纤维交叉，故５、６颈椎棘突旁的夹肌筋膜常受两肌剪性应力作用引起急、慢性损伤，以慢性损伤多见。

      ２．症状  开始仅感颈后部酸胀、疼痛，活动轻度受限，以后可因受累或风寒湿侵袭而加重，重者疼痛可向上肢、枕部、肩背部扩散，并可伴有植物神经障碍。

      ３．交叉  可触及该肌痉挛、变硬，在乳突后斜方肌外侧和４、５、６颈椎棘突旁斜方肌深部有明显压痛，并可向上肢、肩背及颈前部扩散。

      （手法治疗）

      （１）揉捏推挤理筋法  病人正坐低头，充分暴露颈部。术者立其后方，用一手扶其头部（随时配合屈伸及旋转活动），另手多指自上而下揉捏该肌数遍；然后，用双手拇指自下而上向棘突中线推挤夹肌数遍，双拇指随头颈伸屈向上推理该肌纤维５到７遍。

      （２）施“托扶枕颌摇摆法”操作方法同上，但摆动方向相反。

      （３）按摩俞穴痛点法  病人正坐。术者立其后方，用拇指点揉风池、压痛点、肩中俞、天宗、肩井等穴，多指捏拿肩部。

第二节 胸部病症

      一、胸椎小关节紊乱症

      胸椎小关节紊乱是引起胸背痛的常见原因。多见于体力劳动者，往往因搬提重物时姿势不良，躯干用力扭转或因强力挤压而发生韧带撕裂、小关节位移等。

      （解剖生理）  胸椎小关节是胸椎后关节、肋椎关节的总称。

      １、胸椎与后关节  胸椎椎体两侧后部有１到２对肋凹关节小面与肋骨小头相连。因第２到９肋骨小头上移，与上一节胸椎体构成关节。故２到９胸椎体的两侧各有一个上半关节面和一个下半关节面。胸椎横突尖端的前面有一接肋骨结节的关节面，即横突肋凹。胸椎棘突细长，向后下方伸出。胸椎上关节突的关节面朝后而偏外上、下关节突的关节面朝前而偏内下，相邻胸椎的关节面组成胸椎后关节，又称为关节突间关节。

      ２、肋椎关节  每个肋椎关节包括肋骨小头关节和肋横突关节。

      （１）肋骨小头关节  由肋骨小关节面与胸椎肋凹相对而组成，关节囊被放射性韧带加固。２到１０肋，每一肋骨小头同时接两个胸椎的肋凹；第１、１１、１２肋骨的小头，仅和相应的一个胸椎体上的独立肋凹相对，结构较前者单纯。

        （２）肋横突关节  由肋骨结节关节面与相应的胸椎横突肋凹构成。肋横突关节只限于第１到十肋、十一、十二肋不与十一、十二胸椎构成肋横突关节。

      ３、胸神经、胸段脊髓发出的胸脊神经共十二对，在同序椎下缘穿出，即分为前、后支。前支除第一胸神经参与臂丛，十二胸神经参与腰丛外，其余均不成丛，称为肋间神经，行走于肋沟内；后支向后进入背部，分成内侧支与外侧支，支配背部部分肌肉、关节及项、背、腰、腹部的部分皮肤感觉。

      （病因病理）胸段脊柱因有胸廓的其它组织加固，比颈、腰段脊柱稳定，故损伤错位的机会较少。但胸椎间盘及其椎间韧带等组织的退变，可减弱胸段脊柱的稳定性，而增加损伤的机会。如受到强大外力的挤压，用力过猛的扭转，或睡眠姿势不当等，均可造成胸椎后关节的移位、肋椎关节的错缝或半脱位，而刺激肋间神经或胸神经后支，出现急性背、胸部疼痛。久之，这些错位的关节及其周围筋肉组织发生无菌性炎症改变，引起慢性背部疼痛。

      （临床表现与诊断）

      １、病史 本症常发生于体力劳动者，多有躯干用力扭转或挤压性外伤史。

      ２．症状 急性损伤的病例，病人多主诉单侧（或双侧）背肌剧烈疼痛，偶有向肋间隙、胸前部及腰腹部的相应部位放射性疼痛，病人常不能仰卧休息，深呼吸或咳呛时痛剧。慢性损伤，多有背部酸痛及沉重感，久站、久坐、过劳或气候变化时症状加重，但一般无放射性疼痛。

      ３、检查  在急性期，疼痛剧烈，活动受限；慢性期，则一般无运动障碍。触诊时可发现患椎棘突偏离脊柱中心轴线，患椎棘突旁压痛；附近肌肉紧张或有硬性索条，棘上韧带肿胀或剥离。如胸脊神经受累，在患椎棘突旁２厘米上１厘米处按压时，可出现向伤侧相应区域的放射痛。

      ４、X线检查  有利于本症的诊断，目的在于排除胸段脊椎的其它疾患，如胸椎结核、肿瘤等。

      （治疗）

      （一）按摩治疗

      １、原则  整复错位，舒筋活血，解痉止痛。

      ２、施术部位  胸背部。

      ３、取穴  扭伤穴、夹脊穴、压痛点。

      ４、施术手法  以整复手法为主，辅以抚摩、按揉、拨理手法。

      ５、时间 十到十五分钟每次。急性期２到３日一次；慢性期每日一次。

      ６、手法操作  病人取俯卧位，术者立于健侧，用拇指按揉扭伤穴１到２分钟、继之，用双手掌自上而下抚摩、按揉损伤部位数分钟，待局部筋肉组织松软后，选施下列手法进行复位。

      （１）脊柱旋转复位法  病人端坐于方凳上，两足分开与肩等宽。助于固定病人下肢，以维持其正坐姿势。术者坐其背后，一手从病人胸前握其健侧肩部上方，肘部卡住伤侧肩部，另手拇指顶住偏歪棘突。此时，按需要嘱病人配合前屈，侧弯及旋转动作，待脊柱旋转力传到拇指时（即指感），拇指协同用力把棘突向对侧上方顶推，指下有错动感或伴响声，示复位成功。而后用拇指推理、按压棘上韧带和两侧骶棘肌数遍。

      （２）顶背扳肩复位法  病人坐于低凳上。术者立其背后，一下肢呈半屈曲状，足尖踩于凳子上，膝部顶于伤处（患椎棘突或相当于肋骨后端），双手握拿病人两肩前部向上拨伸，嘱病人抬头挺胸，深呼吸，于吸气末手、膝协同用力顶背扳肩，此时多闻及复位响声，而后，用拇指按揉、推理该部１到２分钟（痛点部位）即可。

      （３）按压痛点推肩法病人端坐，两腿分开。术者立于伤侧，一下肢抵紧伤侧膝关节内侧，一手拇指按压背部痛点，另手放于健侧肩前部（嘱病人挺胸）；此时，两手协同用力按压、推肩、将胸部向健侧回旋至最大限度，拇指下有跳动感为佳。继之，用拇指推、按理筋即可。

      （４）俯卧牵引按压法  病人取俯卧位；一助手用双手分别插于病人两腋下，另一助手两手分别握拿病人两踝部，做对抗牵引。术者立于病人左侧，用一手掌心沟部按压向后凸起的胸椎棘突后凸消失，示复位成功。若未复位，仍在拨伸牵引下，用双手拇指由上而下逐个按压胸段棘突两侧间隙３到５遍，而后由下而上沿棘突顺向推按，拇指下有跳动感为佳。

      （５）俯卧按压扳提法  病人取俯卧位。术者立于健侧，用一手掌根或拇指置于疼痛部位，向前按压，另一手握伤侧肩部向和扳提，两手协同操作，将疼痛部前后活动数次。此时多可闻及响声或手上错位感，示小关节复位或滑膜嵌顿解除。继之，用一手自上而下推揉病变部位（痛点处）及其上、下２到３分钟。

      （６）立位牵抖复位法  病人取立位，双手交叉置于颈根部。术者站其后方，用上胸部抵紧病人上背部，双手环绕固定病人两肘部，将病人提起（嘱病人全身放松）牵引零点五到一分钟，而后上下抖动数次，闻响声缓慢放松牵引；继之，双拇指在患部脊柱及两侧施推理，滑按手法５到７次结束。本法适用于胸部中上段小关节错位。

      （二）其它疗法

      新伤手法后应休息３到５天，同时配合局部湿热敷，每日２次。

      二、胸壁筋肉挫伤

      胸壁是由骨性胸廓和筋肉组织所构成。当胸壁直接受到外力撞击或挤压，未足以使肋骨发生骨折时，可造成胸壁部筋肉挫伤，引起局部剧烈疼痛，尤其咳呛或深呼吸时症状加重。

      （临床表现与诊断）

      １、胸壁受击处疼痛、肿胀、深呼吸时疼痛加剧，数日或十数日疼痛无明显减轻。

      ２、检查时，在病变局部可触及肋骨骨膜钝厚，或有线状剥离并且有明显压痛，肋间隙肌肉紧张或有轻度肿胀，有时可触及一滚动的条索状物。

      （手法治疗）

      （１）掌胸拨理按压法  病人端坐。术者坐其伤侧，一手将人伤侧上肢拉起展胸（让一助手协助），另手食、中指或双拇指将损伤之筋肉拨正、理顺；而后拇指顺肋间隙由前向后、再由后向前按压数遍，可达镇痛之目的。手法后，可配合热敷或硫酸铁湿热敷等。嘱病人在睡眠时勿压伤侧。

      如系胸肋关节损伤及肋软骨间关节错位（紊乱），有胸闷，在呼吸或咳呛时剧痛，局部肿胀，压痛等表现者，可采取下列方法处理。

      （２）捧肋晃动复位法  病人取仰卧位，术者立于右侧，用双手捧住胸廓两侧肋部，由轻而重地左右晃动十数次，以促使胸肋关节复位。

      （３）抹推胸骨边缘法  接上法，术者用双手一起沿胸骨边缘自上而下（上自锁骨下缘，下到剑突平齐）抹推数次；继之，双手仍自上而下，一前一后向下抹推十数次。

      以上（２）、（３）两法为一节，重复三节，为一次治疗。若疼痛缓解，即为手法成功。嘱病人休息５到７日即可。如仍有疼痛，可隔２到３日重复手法１次。