（解剖生理）  颞颌关节由下颌骨的一对髁状突（又称下颌小头）和颅底的一对颞骨下颌窝构成。关节囊的前壁薄，后壁厚。外侧有加强关节囊的颞下颌韧带，关节囊内有软骨盘，其边缘与关节囊相连接。由于该关节前方结构较弱，又无韧带加强，在强力张口时容易使下颌骨的髁状突向前方移位。左右两侧的颞下颌关节都是由同一下颌骨的两个髁状突参加组成。因此，无论是张口、闭口、前伸、后缩或侧方运动，两侧关节必然是同时活动。故颞颌关节脱位，一般均系两侧同时发生。

      （病因病理）  由于年老体虚，气血不足，肝肾亏损，血不荣筋，致颞颌关节的关节囊与韧带松弛，稳定性变差。故常在打哈欠、大笑、咬嚼较大硬物或呕吐时，翼状肌强烈收缩、牵拉，使口裂开大超过正常生理范围，髁状突滑到颞下颌窝的前方所致。亦可因张口时下颌部受外力撞击而产生。一般可分为全脱位、半脱位和习惯性脱位三种类型，或单侧脱位与双侧脱位两个类型。

      （临床表现与诊断）

      １．本病多见于老年女性，青壮年极少见，一般均有张口过大或暴力打击的损伤史。

      ２．双侧脱位  表现为下颌下垂、前凸、半张口，口不能闭合，亦不能再张大，呈僵硬状态；下齿列凸于上齿列之前方，语言不清晰，不能咀嚼，吞咽困难，流涎不止；咬肌痉挛、凸起，而颊呈扁平状，耳屏前方可触及一明显的空虚凹陷，其前方可摸到一凸起的髁状突（下颌小头）。

      ３．单侧脱位  口半开较双侧脱位者小，嘴角歪斜，下颌偏向健侧，伤侧耳屏前方仍可触及一空虚的凹陷，颞下颌窝前方可摸到移位的髁状突。

      ４．无论是双侧或单侧脱位，病变局部均可出现疼痛和压痛，但无明显肿胀。

      （治疗）为便于该关节脱位的整复，减轻手法时的痛苦，可先用双手拇指分别按压两侧的合谷、翳风、下关等穴，各零点五到一分钟，以达到麻醉止痛之目的，而后再施整复手法。临床常用复位方法如下：

      （１）按压推送复位发（口腔内复位）  病人取低坐位，头靠墙壁，头后部垫枕，颈部略前屈。术者立于病人对面，双手拇指缠消毒纱布伸入口腔，分别放于两侧后一个磨牙上，两食指按于下颌角后上方，余指置于下颌体。此时，双拇指缓缓用力向下按压，使口尽量张大，当感到脱位之下颌关节松动时，其余各指将下颌骨向后方推送，髁状突即可复位。拇指迅速滑向臼齿颊侧（以防止咬伤手指），并随即退出口腔。

      （２）按压推拉复位法（口腔外复位）  病人坐位同上。术者立于病人对面，双手拇指分别放于两侧下关穴处，缓缓用力按压，余指扶持下颌角，待筋肉紧张解除后，双拇指同时向后推两侧髁状突，余指向前拉两侧下颌角，并嘱病人缩舌、闭口。此时多闻及颞颌关节的复位响声。

      （３）压穴解痉复位法  适用于半脱位，病人取坐位，头枕部靠墙。术者立于病人对面，先用双手掌或多指自上而下推、揉咀嚼肌５到７遍；而后用双拇指由轻到重缓力按压两侧下关穴３次（每次零点五到一分钟），即可使肌肉痉挛解除而复位。最后１次按压时，双拇指尖可同时用力向后推两侧髁状突，切忌用力过猛、过大。

      习惯性颞颌关节脱位，可采用上述手法整复。但复位后应采用２周时间的穴位按摩治疗（每日１次）。常用手法：多用单指拨、揉、压等；常用穴位：翳风、下关、听宫、颊车、风池、合谷等。同时配合内服滋补肝肾类药物，如八珍汤、六味地黄丸等。

      八珍汤的组成：熟地三十克，党参９克，炒白术９克，茯苓９克，当归９克，白芍９克，川芎５克，炙甘草３克。水煎内服，每日１剂（付），连服３到５剂。

      （注意事项）

      １．脱位整复后，应嘱病人在１小时内勿大声说话，３日内勿用力张口，并禁食生冷和较硬的食物。

      ２．复位后，一般不须固定和药物治疗。严重脱位的病例，手法整复后用小四头带托住下颌部，四个脱分别在头顶部打结，固定于闭口位３到５日。

      （附）颞颌关节弹痛症

      颞颌关节弹痛症，又称颞颌关节功能紊乱症。其特点是活动时颞颌关节部产生弹响和疼痛。临床多见于二十到四十岁的青壮年，常发生在一侧，亦可累及双侧。

      （病因病理）  直接病例损伤的病例并不多见，多数是逐渐发病，或由于一次咀嚼硬物用力过猛，或讲话时间过长，疲劳过度引起。可能由于咀嚼肌群的强力收缩，对颞颌关节产生反复的多次挤压损伤，使关节囊肿胀，关节内软骨盘滑动不灵，气血瘀滞，而发生功能紊乱与疼痛。活动时关节内组织发生摩擦或错动，即发生弹响。

      （临床表现与诊断）

      １．本症主要表现是单侧或双侧颞颌关节部疼痛，咀嚼无力，张口受限制，活动时有弹响或错动。用手按压在颞颌关节部，嘱病人张口、闭口动作，手下可有弹动感。

      ２．颞颌关节部微肿、压痛，齿不能咬合，张口大笑时痛剧。若单侧患病时，下颌常向健侧歪斜。严重病例，颞颌关节活动时有僵硬感。

      ３．一般病程较长，可经年累月不愈。如伴有风寒湿邪者，可在受凉及气候变化时，颞颌关节部疼痛加重，常影响到头部，或兼有全身关节峻楚、疼痛。

      ４．X线检查，多无异常发现。但可排除颞颌关节部的骨折，脱位，增生，骨性关节炎和其它骨病等。

      （治疗）  临床治疗本症，多采用综合疗法。按摩治疗如下：

      按压痛点推摩法  病人取坐位。术者立于病人对面，双手大拇指缠消毒纱布，伸入病人口腔内，分别置于两侧最后一个臼齿上，用力向下按压牵引颌并左右活动数次，而后拇指退出口腔。继之，术者一手固定其对侧头部，另手拇指按揉下关、颊车穴各１分钟或以较强的酸胀感为度；手掌自下关穴沿胃经路线向下推数遍，大鱼际部揉摩颞颌关节及其周围数分钟，或以局部热感为度；拇指揉、压风池、合谷穴，拇、食指捏拿肩井穴。

      （注意事项）

      １．颞颌关节弹响、疼痛较轻，张口接近正常者，不须对下颌施牵引手法。

      ２．以上手法每次操作十到十五分钟，隔日一次或每日一次为宜，十五次为一疗程。

      ３．治疗期间，应注意避免嚼食硬物，同时配合局部热敷。

      ４．术后嘱病人避免寒冷刺激及过度疲劳，纠正不良的咀嚼习惯。该关节有骨性改变者，按摩疗效欠佳，应转口腔科治疗。

第二节 上肢关节脱位

      一、肩关节脱位

      在人体四肢关节中，肩关节脱位的发生率为最高，约占百分之五十左右。本病多发生于成人，儿童则少见。二十五岁以下发生肩关节脱位者，易形成习惯性脱位。

      （解剖生理）肩关节是由肩胛骨的关节盂和肱骨上端的的半球形肱骨头相对应组成关节，是一个典型的球窝关节。关节盂小而浅，其面积相当于肱骨头关节面的三分之一左右，关节囊宽大、薄弱而松弛（其上方附着于关节盂的周围缘，下方附着于肱骨外斜颈），包绕着关节盂及肱骨头。肩关节上方有喙肱韧带加强，关节囊前下部无肌肉和韧带保护。

      在全身关节中，肩关节的活动范围最大、运动最灵活、结构最不稳定。因此，当肩关节遭受外力时，肱骨头易穿破关节囊，而发生脱位。

      （病因病理）肩关节脱位多由间接暴力所引起，常发生于下列情况：

      （１）跌倒时，上肢处于外展、外旋位，手掌或肘部着地。

      （２）臂上举时，上臂上段突然受到暴力的打击。

      （３）跌倒时，肩部直接着地。

      根据肱骨头脱出的位置，可分为前脱位、盂下脱位和后脱位三种类型。而前脱位又可分为喙突下脱位、锁骨下脱位和胸腔内脱位三种。但最多间的是喙突下脱位，后脱为极少见到。根据脱位时间的长短和是否复发，又可分为新鲜性脱位、陈旧性脱位和习惯性脱位三种类型。

      前脱位  跌倒时，上肢处于外展、外旋位，手掌或肘部着地支撑体重，外力沿肱骨头纵轴传导，肱骨头向肩胛下肌与大圆肌之间的薄弱部冲击，将关节囊的前下部顶破而脱出，形成喙突下脱位。暴力较大时，肱骨头可被推到锁骨下，形成锁骨下脱位。极个别情况，暴力过大时，肱骨头可冲破肋间隙，进入胸腔，形成胸腔内脱位，多伤及内脏器官。盂下脱位  上肢处于外展、外旋上举位，暴力沿肱骨干传导，肱骨头及肱骨颈受到肩峰的阻挡，使肱骨头向下、向外，冲破关节囊的下壁而脱位，形成盂下脱位。有时肱骨头可因胸大肌和肩胛下肌的牵拉，使盂下脱位转移为喙突下脱位。

      后脱位 上肢处于屈曲内收位跌倒时，肘部或手部着地，暴力沿肱骨向上传导，将关节囊后壁顶破，肱骨头脱出，形成后脱位。

      （临床表现与诊断）

      １．本病发生于二十到五十岁男性。多有典型的外伤，或既往有肩关节脱位史。

      ２．脱位后，肩部多为肌肉、韧带撕裂样疼痛、明显肿胀、畏动、伤侧肢体活动功能丧失。病人多用健手托扶伤肢前臂。若伤肢麻木、失去知觉，应考虑神经受压或损伤；上肢发凉、桡动脉搏动减弱或消失，则提示腋动脉受压或破裂。

      ３．方肩畸形  由于肱骨头脱出移位，肩峰下空虚、肩峰高隆，肩部失去丰满的外形，而呈方肩。在盂下、喙突下或锁骨下等处可触及移位之肱骨头。

      ４．伤肢缩短或略长  注意与健侧上肢对比检查。伤侧上臂长度（从肩峰至肱骨外上髁），盂下脱位时伤肢略长；肱骨头脱至喙突下或锁骨下时，则伤略缩短。伤侧肩部略低于健侧肩部。

      ５．搭肩试验阳性  （又称杜加氏征阳性）  当伤肢肘部贴紧胸壁时，则伤侧手掌摸不到对侧肩部；反之，伤侧手部搭在对侧肩上，则伤肢肘部不能贴紧胸壁，即为搭肩试验阳性。

      ６．直尺试验阳性  屈肘九十度时，用直尺靠于上臂，直尺的下端靠紧肱骨外上髁，正常时，直尺上端应贴紧肱骨大结节，而靠不住肩峰；脱位时，则直尺的上端可靠住肩峰，下端接触肱骨外上髁，为直尺试验阳性。

      ７．被动活动时，肩部疼痛加重，并有弹性固定感。

      ８．X线检查  可明确移位之肱骨头与肩胛骨关节盂的异常关系，并可发现或排除骨折。

      （治疗）

      １．原则  将移位之肱骨头牵至或靠近肩胛盂缘之后，用内旋或外旋手法，将其复位。

      ２．取穴  天鼎、缺盆。

      施复位手法前，先用拇指按压伤侧天鼎、缺盆穴各一到二分钟，可有麻醉止痛作用。

      ３．常用复位手法

      （１）足蹬受拉复位法  病人仰卧位，伤肢靠近床缘。术者立于伤侧，双手握伤肢腕部，并用一足跟（右侧脱位用右足，左侧脱位有左足）抵住伤肢腋窝部，另足站稳于地面。握腕之双手将伤肢外旋并轻度外展（约三十到四十五度），沿其纵轴方向缓慢而有力的牵拉；继之，将伤肢徐徐内收、内旋，利用足跟作为杠杆的支点，将肱骨头挤入关节盂内，当有滑动及回纳感觉时，复位即告成功。在足蹬时，不可用暴力，防止损伤腋部的神经和血管。

      （２）屈肘旋转复位法  以右侧前脱位为例。病人取坐位，须一助手固定其肩部。术者立于伤侧，用右手握住伤肢腕部，左手握住肘部，将肘关节屈曲九十度，沿肱骨纵轴牵引，逐渐将上臂外展、外旋、使肱骨头转到关节盂的前缘；继而，在牵引下沿前臂纵轴逐步内收上臂，使肘部与胸前壁接触，肱骨头由关节盂的前缘向外移，将关节囊的破口张开，然后将上臂内旋，使手搭于对侧肩部，并迅速向外上方推送肘部，肱骨头即可通过张开的关节囊破口滑入关节盂内。

      此法应力较大，多在其它手法失败后应用。操作时要注意轻、缓、稳，因肱骨颈受到相当大的扭转力量，用力过猛可引起肱骨外科颈螺旋骨折，尤其是骨质疏松的老年病人，施手法时更应谨慎。

      （３）牵引推顶复位法  病人仰卧位，助手两人（一助手用宽布带围绕伤侧腋胸壁斜向健侧肩部，另一助手握伤肢腕部）作对抗牵引，在伤肢由外展九十度内收至五十度或四十度时，术者立于病人健侧，双手拇指贴紧肱骨头（多指分别固定于肩峰及肩胛骨背侧）。用力向后外上方推顶，此时，握腕之助手在牵引下将伤肢内收、内旋，前脱位即可整复。亦可采用“牵引托扳复位发”整复。

      （注意事项）

      １．脱位整复后立即顺正筋肉，使筋归原位，血流通畅。

      ２．固定 上臂保持内收、内旋位，屈肘六十度，用颈腕吊带或三角巾将伤肢悬吊于胸前，并用绷带将伤肢上臂固定于胸壁２周。固定期间，禁止肩关节外展、外旋活动。

      ３．功能锻炼  解除固定后，逐步加强肩关节的功能活动，同时进行按摩治疗，以促进其功能恢复。

      ４．配合药物治疗  初期可内服小活络丸，３日后改服强筋丸。解除固定后，可采用食醋热洗伤处，每日２次，每次十五分钟，１周为一个疗程。

      二、肘关节脱位

      肘关节脱位，常为后脱位，多见于青壮年，儿童与老年则少见。儿童肘部受伤后，常发生肱骨髁上骨折，应详细检查。

      （解剖生理）  肘关节是肱桡关节、肱尺关节和近端桡尺关节的总称。这三个关节共同包在一个关节囊内，系一绞链关节。关节囊的前壁和后壁薄而松弛，两侧增厚，分别形成桡侧副韧带和尺侧副韧带，桡骨头由环状韧带将其固定于尺骨上。肘关节的稳定，主要依靠肱尺关节的解剖关系。正常情况下，肘关节只能依靠肱脱尺和肱桡关节来完成其屈、伸活动，不允许侧方运动。因此，肘关节脱位也常发生在这两个关节。

      肘部三点骨凸标志，是指肱骨内，外髁及尺骨鹰嘴突。正常人肘关节伸直时，肱骨内、外髁及尺骨鹰嘴突三点呈一直线，称为肘直线；屈肘九十度时，此三点成为一个顶角向下的等腰三角形，因此又称为肘三角。肘三角对于鉴别肘关节脱位与肱骨髁上骨折有重要临床意义。当肱骨髁上骨折时，肘三角无变化；肘关节脱位时，尺骨鹰嘴离开正常位置，肘三角随之发生改变。

      肘关节前面，由于尺骨冠突比鹰嘴突短，加之前面仅有肱前肌附着，同时由于鹰嘴突甚为突出，可阻止肘关节向前移位，故肘关节后脱位的发生率较高。

      （病因病理）  肘关节脱位，多由间接暴力所致。如跌倒时，肘关节过度后伸，手掌着地，鹰嘴突尖端骤然撞击肱骨下端的鹰嘴窝，在肱尺关节处形成一种有力的杠杆作用，使止于冠突上的肱前肌肌腱及关节囊的前壁撕裂，在关节前方缺乏筋肉阻止阻止的情况下，肱骨下端向前移位，桡骨头及尺骨冠突同时滑向后方，即形成临床上常见的附关节后脱位。

      由于暴力作用的方向不同，尺、桡骨上端除向后移位外，有时还可向侧方移位，甚至可形成分叉状移位。侧方移位者多合并尺、桡侧副韧带撕裂或撕脱伤，有时可伴有尺骨冠突部骨折。肘关节前脱位，多伴有尺骨鹰嘴部骨折，但临床较少见。

      （临床表现与诊断）

      １．有典型外伤史。

      ２．伤后肘关节疼痛剧烈，肿胀明显，屈伸活动受限制。肘关节弹性骨定于一百二十度到一百五十度的半屈伸状态，前臂紧贴胸腹前部，病人常用健手托扶伤肢前臂。

      ３．伤后肘后部膨大，鹰嘴突在肘后部特别隆起，而其顶部明显凹陷。有人形容，肘关节后脱位，肘部后凸，状如足跟。

      ４．肘三角的等腰关系失常。肘窝部饱满，可触及肱骨下端之滑车，前臂长度缩短，肘部周径明显增大。

      ５．严重的肘关节脱位，可伴有血管、神经损伤。

      ６．X线检查，正位及侧位片可明确脱位的类型及程度，并可提示有无合并骨折等。

      （治疗） 整复前，先用拇指依次按压伤侧的天鼎、缺盆、中府、极泉穴各半分钟，其麻醉止痛作用，而后施整复手法。常用整复手法如下：

      （１）膝顶拨伸屈肘法  病人坐于靠背椅上。一助手立于病人后方固定其肩部。术者立于伤侧对面，用一手握伤肢上臂下端固定，另手握其前臂腕部，同时用一足踏在椅子上，膝部抵住肘窝部，握腕之手沿前臂纵轴用力拨伸牵引，并逐渐屈曲肘关节，后脱位即可整复。

      （２）牵引推拉屈肘法  病人端坐靠背椅子，前臂平伸，掌心向上；一助手立于伤侧后方，双手握其上臂固定。术者立于伤侧前方，用一手从伤肢外侧握住肘部，拇指顶住肱骨下之滑车，食、中二指扣住尺骨鹰嘴，配合牵引做推拉动作；另手反掌（拇指在背侧，多指在掌侧）握住伤肢腕部，沿前臂纵轴与助手作对抗牵引，待肘关节松动时，握肘之手拇指用力向后上方推压肱骨下端，食中二指用力向下拉尺骨鹰嘴突，同时握腕之手将肘关节屈曲，后脱位即可整复。

      （３）仰卧拨伸屈肘法  病人仰卧于硬板床上，伤肢上臂靠床边缘。术者立于伤侧，用一手五指分别捏住肱骨内、外上髁固定，另手握伤肢腕部背侧，在脱位后的屈肘位作对抗牵引，先整复侧方移位，然后在牵引下逐步屈曲肘关节，后脱位即可整复。此手法适用于术者手力较大，或身体瘦弱的病人。

      （４）三人拨伸屈肘法  多适用于体质强壮的病人，以后脱位伴有向桡侧移位为例。病人正坐于靠背椅上，一助手固定于伤肢上臂，另一助手握其前臂远端，在前臂外旋姿势下作对抗拨伸动作。术者立于伤侧，一手固定前臂上端桡侧，另手固定肱骨下端尺侧，先坐挤压动作以纠正侧方移位；继之，在拨伸姿势下，术者双手改握肘部，双拇指推顶彼骨鹰嘴突向前，余指按压肱骨下端向后，同时令握腕之助手缓缓屈曲肘关节，后脱位即可整复。

      以上四种方法，均可整复肘关节脱位，临证时应因人、因症选用。肘关节前脱位时，采用下列手法整复。

      （５）拨伸推拉复位法  病人取坐位，置肘关节极度屈曲位进行。两个助手分别握住上臂近段与前臂远端，做对抗拨伸动作。术者立于伤侧，用一手向前牵拉上臂下端，另手向后推压尺桡骨近端，前脱位即可整复。术后，将伤肢固定于屈肘一百五十度位２到３周。

      （注意事项）

      １．选择以上手法，将脱位整复后，即应顺正肘部筋肉，疏通伤肢；屈肘九十度（后脱位），用小三角巾把前臂悬吊于胸前固定１到２周。严重脱位，手法整复后，功能位石膏固定３周，以利于关节囊的修复，无条件者应转骨科处理。

      ２．固定解除后，主动练习肘关节屈曲、伸展及前臂旋转活动，但严禁重力按摩或暴力的被动活动，以防止骨膜下血肿演变为骨化性肌炎，在功能锻炼的同时，可配合用热醋或中药熏洗伤处至愈。

      三、小儿桡骨小头半脱位

      小儿桡骨小头半脱位，又称小儿牵拉肘，多发生于４岁以下的幼儿。桡骨小头半脱位，并无关节囊的破裂及桡骨小头的明显移位，伤后肘关节无明显肿胀与畸形。X线拍片，亦不能显示关节的病变，故有肘关节假性脱位之称。６岁以后儿童，因桡骨小头发育，故不易发生半脱位。

      （病因病理）  因幼儿桡骨小头发育尚不健全，桡骨小头与桡骨颈的直径几乎相等，有时桡骨头甚至还小于桡骨颈，关节囊与环状韧带比较松弛。当幼儿前臂被过度向上牵拉时（如穿衣、跌跤或上楼梯时，肘部在伸直位受到牵拉力的影响），则桡骨小头易从包绕桡骨颈的环状韧带中滑脱，环状韧带被嵌夹在肱桡关节面之间，障碍桡骨小头回复原位，即形成桡骨小头半脱位。

      （临床表现与诊断）

      １．有被牵拉的损伤史，伤侧肘部疼痛，伤肘保持半屈曲，前臂处于内旋位。伤儿哭闹，不能屈肘、举臂，常拒绝别人触动伤肢及拒绝检查。

      ２．伤肘外侧部有压痛，但无肿胀和畸形（即便有肿胀，有很轻微，常不能触及），前臂不能外旋，肘关节被动屈、伸活动时，疼痛加重及伤儿哭闹。肩部及锁骨部均为正常。

      ３．若有明显外伤史者，应作X线检查，以排除桡骨头、桡骨颈及肱髁上骨折。

      本病之诊断，结合病史、症状及体征，诊断不难。但须与肩前部筋肉滑脱或肩关节滑膜嵌夹所致的小儿上肢不能抬举进行鉴别。

      （手法治疗）

      牵引旋臂屈压法  家长抱伤儿于坐位，并固定其伤肢上臂。术者立其对面，一手握患儿伤肢肘部，拇指压住桡骨小头外侧稍前方，另手握伤肢腕部，稍用力牵引前臂并将其外旋、过伸，同时握肘之拇指向内后方轻压桡骨小头，握腕之手将肘关节屈曲至最大限度。继之，内旋前臂、伸直肘关节，半脱位即可整复。伤肘疼痛即刻消失，前臂可上举，手能握物。

      （注意事项）

      １．复位后，一般不须固定，可嘱家长在３日内避免牵拉患儿伤肢，以防止复发。

      ２．６岁以后儿童，因桡骨小头发育，不易发生半脱位，肘关节损伤，应注意有否肱骨髁上骨折或桡骨上端骨折。

      ３．整复手法宜轻缓柔和，牵引力不可过大、过猛。

      四、腕月骨脱位

      腕关节的腕骨中月骨易脱位，且以月骨向掌侧移位者最多见。

      （病因病理）月骨掌侧宽、背侧窄、呈楔形，近侧凸、远侧凹、呈月牙形；月骨位于屈肌肌腱的后方，伸肌肌腱的前方，上为桡骨下端内半面，下为头状骨近端，左、右为舟骨与三角骨（舟骨位于月骨桡侧，三角骨位于月骨尺侧）。当跌倒时，手掌先着地，腕部强烈背伸，月骨受到桡骨下端和头状骨挤压而向掌侧移位（即形成前脱位）。前脱位后，远侧的半月凹关节面移向掌侧，近侧的半月凸关节面移向背侧。由于暴力的大小不同，月骨脱位的程度和预后也有所差异。

      （临床表现与诊断）

      １．本病有典型的外伤史。

      ２．伤后腕部掌侧疼痛、肿胀、隆起、腕关节活动受限制。

      ３．由于脱位之月骨压迫屈指肌腱，腕关节呈屈曲位，中指不能完全伸直。握拳时第３掌骨头明显凹陷，沿纵轴叩击该掌骨头，腕部有明显疼痛。

      ４．在腕骨掌面可触及脱位之月骨，其背侧正常月骨部位的凹陷加深，若正中神经受压，可引起掌面桡侧三个半手指麻木。

      ５．X线检查，正位片可显示月骨由正常的近方形变成三角形，月骨凸面转向头状骨，头状骨向近侧轻度移位；侧位片显示月骨移位于腕关节掌面，月骨的凹面向掌侧倾斜，凸面向背侧。

      本病依据其典型的腕部伸手掌撑地的受伤史及临床表现，即可明确诊断。

      （手法治疗）  施整复手法前先用拇指按压缺盆、极泉、拇指和中指对压内关、外关穴，各零点五到一分钟。亦可在月骨部注射百分之二普鲁卡因八到十毫升局麻，而后施行下列手法使其复位。

      背伸过屈推顶法  病人取坐位。术者立其伤侧前方，用一手固定其腕部，拇指顶住向掌侧移位的月骨远端，另手握拿拇指除外的其余四个手指，在牵引姿势下，将腕关节极度背伸，使桡骨下端和头状骨的间隙增宽，握腕之手的拇指端用力推顶月骨远端的同时，逐渐将腕关节过度掌屈，月骨脱位即可整复。

      （注意事项）

      １．月骨脱位经手法整复后，用塑形夹板或短臂石膏，将腕部固定于掌屈三十度到四十度位，１周后改为中立位；固定期间手指应做屈曲及伸直活动，２周后开始作腕部功能锻炼及轻手法按摩治疗，并可辩证使用中药内服及熏洗腕部。

      ２．腕部舟状骨骨折有明显移位者，应考虑有伴随月骨脱位。月骨脱位按上方手法复位后，舟状骨移位有随之纠正。

      ３．注意局部保暖，３周内勿用冷水洗手。

      五、掌指关节脱位

      掌指关节脱位，以向掌侧移位者为最多，以第１和第２掌指关节脱位最常见。

      （解剖生理）  每只手有五块掌骨，每块掌骨由底、体、头三部分组成。第１掌骨底的鞍状关节面与大多角骨之间形成鞍状关节，称为拇指腕掌关节，可使拇指作对掌活动；每一掌骨头与近指骨底构成掌指关节。另外，在第１、第２掌指关节的掌面常有一些零星的小籽骨，且勿认为是骨折片的移位。

      （病因病理）  掌指关节脱位，多为伸暴力造成，常在跌倒、碰撞时引起掌指关节极度背伸，掌指关节囊撕裂，掌骨头穿过关节囊的破口，经屈肌肌腱的一侧滑向掌侧皮下，指骨基底移位于掌骨头背侧。如关节囊裂口较小，掌骨头象扭扣一样被交锁在其中，造成复位困难。

      （临床表现与诊断）  掌指关节脱位，伤处有明显的疼痛、肿胀与畸形，掌侧面凸起，指背塌陷，手指长度缩短，指关节呈屈曲状，功能活动丧失，掌指关节弹性固定于过伸位，可触及移位之骨端。

      X线检查可提示脱位的掌骨头和指骨基底部的异常情况。

      （手法治疗）  以第１掌指关节脱位为例。

      拨伸扳按屈指法  病人取坐位，助手握伤肢腕部固定。术者立于病人对面，用一手拇、食二指捏住伤指末节指骨，顺势拨伸牵引，另手拇指顶住第１节指骨基底向掌侧推按，同时食指抵紧掌骨头掌面向背侧扳，拨与扳按手法同时进行，并逐渐将掌指关节屈曲，掌指关节脱位即可整复。

      若复位困难，可能系因关节囊破口或屈指肌腱将掌骨头嵌住之故，遇此情况，不应强力拨伸扳按，可用轻柔手法摇摆晃动，解脱其嵌夹，再按照上法施术，脱位即可整复。

      （注意事项）

      １．复位后，将掌指关节用绷带包扎，固定于屈曲位２到３周；也可在手掌中放入纱布绷带一卷，手呈半握拳状，然后用胶布在外面于以固定即可。

      ２．固定去除后，用药物熏洗，并逐渐活动掌指关节至愈。

      六、指间关节脱位

      指间关节脱位颇为多见，各手指的近侧或远侧指间关节都可发生。指间关节是由指骨头与邻近指骨基底构成的关节。

      （病因病理）  指间关节脱位，可因直接或间接暴力引起。当外力使指间关节极度过伸、扭转或由侧方挤压，可造成关节囊撕裂或撕脱，指关节侧副韧带损伤，重者可造成韧带断裂，产生关节脱位，甚至伴有指骨基底小骨片撕脱。脱位的方向，多是远节指骨的近端向背侧脱位，同时可向侧方偏移。

      （临床表现与诊断）  伤后，指关节呈棱形肿胀、疼痛、屈伸受限制，弹性固定，畸形，局部压痛，被动活动时疼痛增剧。若侧副韧带断裂，则出现侧方活动。

      X线检查可提示有否伴发指骨基底部撕脱性骨折。

      （手法治疗）  指关节脱位的整复手法与掌指关节脱位的整复手法相同。主要是顺势牵开，推捏凸出的骨端回复原位，轻屈手指即可。脱位整复后，外敷消瘀退肿膏或用胶布固定１到２周，使损伤之组织愈合。固定解除后，用中药熏洗伤指并进行活动锻炼至愈。

第三节 骶髂关节半脱位

      骶髂关节半脱位，为临床上较为常见的损伤。多因姿势不正，肌肉平衡失调，躯干突然扭转的外力强加于骶髂关节而发病。部分病例可无明显外伤史，即感一侧下腰部疼痛，活动受限制，行走困难，常以急性风湿症就诊。本病首次发作，多因无意中扭腰而得，可由于咳嗽、喷嚏、提鞋、系带或弯腰取物等动作，引起本病的复发。

      （解剖生理）骶髂关节，是由骶骨上三个椎体膨大部后外侧凹凸不平的耳状面，与髂骨前内测凸凹不平的耳状面相互交错嵌合构成滑膜关节。该关节是脊柱与下肢连接的枢纽，具有一定弹性，为力量传递的缓冲部位，也是构成骨盆后弓的主要组成部分。骶髂骨表面粗糙，有长短不等的坚强韧带附着，使骶髂关节更加稳定。骶髂关节在生理上可沿横轴作轻微的前后转动（故又称微动关节）。女性骶髂关节的活动范围较男性为大，故女性发生半脱位机会较多。凡超越生理范围的扭转，均可导致骶髂关节部筋伤骨错，而出现一系列的临床症状与体征。

      （病因病理）多因弯腰搬持重物时姿势不正，跌倒时一侧臀部着地，外力直接碰撞臀部，或足部用力踢东西等原因，使腰骶部或髋部产生不协调的扭转动作引起骶髂关节半脱位。根据受伤时的体位、姿势与外加作用的方向不同，可致骶髂关节向前或向后错位，向上错位者则少见。   

      前脱位是下肢在伸髋屈膝的位置下，如快跑、跳远或劳动时一腿屈膝、伸髋用肩推顶重物，致大腿前部附着于髂前上棘和髋臼前缘的股直肌强力收缩、紧张，突然牵拉髂骨向前旋转，同时（由于同侧骶髂后韧带的固定作用）躯干连同脊柱包括骶骨关节面向后旋转，在这种相反力的作用下，使髂骨向前方移位，致骶髂关节锁在不正常的位置，而引起疼痛与下肢功能障碍。

      后脱位是下肢在屈髋伸膝的姿势下，如跨越沟壕、弯腰搬持重物，大腿后部附着于坐骨关节的国绳肌强烈收缩、紧张、牵拉坐骨向前（髂骨向后）旋转，同时躯干连同脊柱包括骶骨向前旋转，两者相反方向的扭转力，致使髂骨向后移位（此时，腹直肌强烈收缩，使髂骨上移，一般情况下向后错位的髂骨上移的程度较小）。

      总之，脊柱与下肢不协调的扭转动作，是引起骶髂关节半脱位的根本因素。

      由于骶髂关节与周围的坐骨神经、盆丛、骶丛、梨状肌关系密切，该关节移位或创伤性炎症波及到这些组织时，则可产生相应的临床症状与体征。

      （临床表现与诊断） 伤后即感一侧下腰部、骶髂部与臀部疼痛。站立、行走或扭转腰部时疼痛均加重。在反复发作的病例中，疼痛不仅局限于腰部，且向足跟及腹股沟处放射，或伴有盆腔脏器功能紊乱的症状。病人多采用健侧卧位；平卧时，伤肢髋关节和膝关节须保持屈曲位，若勉强伸直，必出现疼痛；站立时，躯干微向伤侧前倾，伤肢足部不敢着地；行走时，多须别人挽扶；坐位时，伤侧臀部不敢负重，病人常用双手支撑坐位两侧，以减轻因负重引起疼痛加重。本病主要特征。

      １．病人仰卧位，可测得两下肢不等长。若向前脱位，伤侧下肢略增长；后脱位时，则伤侧下肢略缩短，严重病例，髂后上棘向后凸起。

      ２．站立时，伤侧髋关节及膝关节屈曲，足尖着地，躯干向伤侧倾斜，以健肢负重；行走时，用手掌支撑伤侧髋部，可使疼痛减轻。伤侧骶棘肌紧张，脊柱多凸向健侧。

      ３．病人上床时，先坐于床便，然后用双手抱住伤肢，以防止扭转伤侧骶髂关节引起疼痛。

      ４．直腿抬高受阻碍，骨盆分离、挤压试验，“４”字试验，床边试验（在排除髋关节病变的基础上进行），骶髂关节旋转试验等均为阳性反应。

      ５．骶髂关节处和髂后上棘附近有明显的筋肉紧张、压痛，侧卧叩击前髂上棘外缘，可引起骶髂关节处疼痛。

      ６．X线检查正位片，可提示骨盆倾斜程度，显示骶髂关节面重叠影增宽或变窄。斜位片，显示伤侧骶髂关节凸凹不平的关节面排列紊乱，关节间隙增宽（与健侧相比）。X线检查，亦有助于排除类风湿、结核、肿瘤等器质性病变。

      骶髂关节半脱位，依据其病史、症状、体征，即可确定诊断。但临床上易与腰骶部急性筋肉扭伤相混淆，往往采用急性腰扭伤的手法治疗不能收效。所以对急性腰骶部扭伤的病例，应首先排除骶髂关节半脱位，必要时，两者按摩治疗手法同时应用，症状均可消除。骶髂关节半脱位引起坐骨神经痛的病例，易与腰部椎间盘突出症相混洧，但从病史、症状、体征及X线改变等不难鉴别。一般来讲，骶髂关节半脱位，施术脱位，施手法治疗后，多即刻见效；但椎间盘突出症用手法治疗后，症状立即消失者极为罕见。

      （治疗）整复骶髂关节半脱位，是通过手法的作用，迫使髂骨向与原来引起脱位病例的相反方向旋转移动，达到“离而复合”之目的。手法操作分四个步骤，各个骤联合应用，可使任何方向的脱位整复。

      （１）按压摩揉腰骶法  病人仰卧位。术者立于伤侧，先用拇指按压腰阳关、大肠俞、环跳穴等，各半分钟左右，或揉压对侧扭伤穴与同侧第２掌骨桡侧敏感点３到５分钟。继之，用双手大、小鱼际部摩揉腰骶部及伤侧骶髂关节数分钟，以减轻筋肉紧张，缓解疼痛。

      （２）按髂握踝推拉法  病人健侧卧位，助手握健肢髁部拨直固定。术者立于病人后方，一手掌根抵紧伤侧髂后上棘部，另手握拿伤肢踝部，将膝关节屈曲九十度；此时，握踝之手向后猛力牵拉，同时另手向前推顶髂后上棘，使髋关节向后过伸，拉紧大腿前侧的股四头肌和髂股韧带，迫使髂股向前旋转移位。亦可在病人俯卧位，施术“按髂托股后伸法”。

      （３）过屈膝髋关节法  病人仰卧位，助手按压固定健侧下肢。术者立于伤侧，一手握伤肢踝部，另手按其膝部，两手协同动作将髋膝关节过度屈曲，利用髋关节后部筋肉组织和大腿后侧国绳肌的牵拉力，迫使髂骨向后旋转移动。

      （４）拨伸牵抖伤肢法  以右侧为例，病人仰卧位，用一助手固定病人两腋部（与术者作对抗拨伸）。术者立于伤侧，用右腋部夹住伤肢小腿下段，右肘屈曲用前臂背侧托住伤肢小腿后部，左手放于膝关节前方，右手搭于左前臂中三分之一处。此时，术者用力夹持小腿向下拨伸伤肢１到２分钟，而后牵拉抖动放松下肢，半脱位即可整复。

      骶髂关节轻度移位者，可施术“屈膝屈髋回旋法”。后脱位，在屈膝屈髋姿势下外展、外旋髋关节；前脱位，在屈髋屈膝姿势下内收、内旋髋关节。

      （注意事项）

      １．半脱位整复后，应注意处理臀部筋肉组织的损伤。

      ２．施术手法后，嘱病人卧床休息２到３周，卧床时应在国窝部放置一厚棉垫，将伤肢髋膝关节保持轻度屈曲位，１周后逐渐开始功能锻炼并配合局部热醋浴，每日１次至愈。

      ３．注意局部保暖，勿受凉。

      ４．功能锻炼方法（功能锻炼，对反复发作的病例尤其重要）

      （１）仰卧起坐法病人取仰卧位，两手前平举，逐渐坐起，然后再徐徐仰卧放松，反复十数次。主要练习腹直肌、股四头肌及髂腰肌的力量。

      （２）屈膝抬臀法  病人取仰卧位，两膝屈曲足掌贴紧床面，然后将臀部逐渐抬起至最大限度，再放回原位，反复十数次。主要练习骶棘肌、国绳肌和臀大肌的力量，并可防止半脱位的复发。

      一、耻骨联合分离

      耻骨联合是两髋骨前下方的结合部，由两块纤维软骨样耻骨间盘组成。两个耻骨间盘之间有一耻骨联合腔。正常人两耻骨间距为４到６毫米，平均为５毫米。耻骨联合两侧部的上下、左右均有坚强的韧带互相连结，一般可承受相当大的张力，故单纯外力作用于该部时，不易发生耻骨联合部分离。

      （病因病理）

      １．妇女怀孕后期由于胎儿挤压骨盆，或受孕妇女体内松弛素的刺激，使耻骨联合部的韧带过度松弛，而形成分离。

      ２．部分病例可因产生引起，如胎儿过大或胎位不正所致的难产，使耻骨联合部受到较大的压力，而被迫分开。

      ３．极个别病例，可因一次外伤引起。

      （临床表现与诊断）

      １．局部疼痛，压痛明显，髋关节外展、外旋活动受限，且在活动时疼痛加重，并常伴有腰臀部酸痛不适感。

      ２．站立位下肢抬举困难，行走无力，上、下楼梯时痛著。严重者，需扶双拐行走，甚至卧床不起。

      ３．耻骨联合分离已久者，常并发耻骨联合部骨软骨炎。

      ４．骨盆分离试验、骨盆挤压试验、分腿试验等均为阳性。

      ５．X线检查正位片可显示耻骨联合间距明显增宽。严重病例，耻骨联合间距可达十五毫米以上。

      并发耻骨联合骨软骨炎者，X线片可显示耻骨联合边缘不齐或呈锯齿状；严重病例，可显示耻骨联合边缘骨质破坏。

      （手法治疗）手法治疗耻骨联合分离，无论是病史长短，均可获得较好疗效。合并有耻骨联合骨软骨炎的病人，当耻骨联合分离全愈后，耻骨联合骨软骨炎亦可自愈。

      耻骨联合分离的治疗方法如下：

      归挤拍按牵拉法  病人坐于床边，呈半坐半卧位（助手坐于病人后方，抱住病人胸部固定），用自己的左手按压在耻骨联合部。术者立于病人左侧，用右髋部抵紧病人左髋部，右手固定其右侧髋关节并用力向中线归挤骨盆，左手拿住病人右手，向按压在耻骨联合部的左手背上用力拍按；此时，另一助手用双手分别握拿病人两踝部，将病人髋、膝关节屈曲并外展、外旋（待术者握拿病人右手，向按压在耻骨联合部的左手背上用力拍按时），用力将两下肢迅速内旋、拉直，手法即告完成。

      （注意事项）

      １．此手法隔日或３日１次，一般３到４周可愈。

      ２．术后，嘱病人屈膝、屈髋卧床休息。１个月内不宜作髋关节的外展、外旋活动；应主动作股内收、内旋练习，以稳定耻骨联合部。

      ３．注意局部保暖，防止受凉、受潮湿。

第四节 下肢关节脱位

      一、髋关节脱位

      （解剖生理）  髋关节为一典型的杵臼关节，是人体最稳定的关节，由髋臼和半球的股骨头构成。髋臼深而大，边缘有一层环状纤维软骨围绕其上方、前方和后方，能容纳整个股骨头的三分之二左右。股骨头和股骨颈通过坚厚的关节囊和圆韧带与髋臼相连，其前方有强大的髂股韧带，后面有耻骨关节囊韧带和坐骨关节囊韧带附着。股骨颈的大部分被关节囊包绕，关节周围有丰富的肌肉群加固，使髋关节在结构上更加稳定。所以，非强大暴力是不会引起髋关节脱位的。该关节在解剖结构上虽然相当稳固，但也存在着其结构上的缺陷，因在股骨颈的后外方中下三分之一处尚显露于关节囊之外，并缺乏韧带和肌肉的保护，因此，髋关节脱位常系股骨头向后移位，前脱位和中央型脱位则少见。

      （病因病理）髋关节脱位，多由强大的间接暴力所致。根据脱位后股骨头移位的方向，可分为向前脱位、向后脱位、中央型脱位三种类型。股骨头停留在髂前上棘与坐骨结节联线的前方者，称为前脱位；停留在该线后方者，称为后脱位；股骨头冲破髋臼底部而进入盆腔者，称为中央型脱位。

      当髋关节屈曲九十度大腿内收位时，股骨头仅有一半在髋臼内，另一半顶于髋臼的后上方并使该部关节囊紧张。此时，若暴力沿股骨干纵轴冲击髋关节，股骨颈被髋臼前内缘阻挡，形成杠杆的支点，可使股骨头穿破关节囊的后部而脱出。例如挛腰跪地时，下腰部或骶髂部突然被重物撞击；或在坐位时，膝前部受到暴力冲击，均可引起髋关节后脱位。有时合并髋臼后缘骨折、股骨头骨折，或坐骨神经受到移位的股骨压迫、牵拉而损伤。

      当髋关节因外力急剧过度外展时，大转子顶端与髋臼上缘接触，伤力再使肢体外旋，股骨头受杠杆作用而被顶出髋臼，穿破关节囊的前方，移位于耻骨或闭孔部位，形成前脱位。若股骨头停留在耻骨横支面，可挤压股动脉，导致血液循环障碍；若股骨头移位于闭孔前方，则可能压迫闭孔神经。

      当暴力直接作用于股骨大粗隆外侧，或髋关节轻度外展时，暴力沿股骨纵轴向上传导，股骨头撞击髋臼底部，可引起股骨头穿破髋臼底连同骨折片部分进入盆腔内，而形成中央型髋关节脱位。常引起盆腔内脏器损伤。

      （临床表现与诊断）

      １．本病有典型外伤史，多发生于活动能力较强的青壮年男性。

      脱位后，髋部有明显的疼痛、瘀肿、活动功能障碍，不能站立行走。根据脱位的方向不同，其临床症状、体征亦有明显差异。

      （１）后脱位  １．伤后即感髋部疼痛，下肢功能丧失，仰卧困难；２．伤肢屈曲内收、内旋畸形，下肢缩短，膝落于健侧大腿上，足趾接触健足内侧缘；３．臀部明显隆起，可摸的脱位的股骨头；４．X线片可明确诊断，并可发现有无合并骨折。

      （２）前脱位  １．伤肢较后脱为长，呈外展、外旋、屈曲畸形，膝部内翻、足外侧可接触床面，功能丧失，髋部肿痛；２．髋部外侧平坦，臀部凹陷，在腹股沟处可摸到股骨头；３．X线检查，可提示股骨头移位的情况及有无合并骨折。

      （３）中央型脱位  １．股骨头移位轻者，仅有局部疼痛、肿胀及轻度髋关节活动障碍，无特殊肢体畸形；２．股骨头移位严重者，除有疼痛、肿胀表现外，可见伤肢外旋、短缩、大转子内移，功能丧失；３．若骨盆骨折，有血肿形成，伤侧下腹部压痛；肛门指检时，常在伤侧触到包块（股骨头）及疼痛；４．X线检查，可显示髋臼底部骨折与凸入盆腔的股骨头。此种损伤，常伴有盆腔内脏器损伤及休克，预后欠佳，应转外科手术处理。

      根据典型的病史、症状、体征，结合X线片的提示，即可做出诊断。

      （治疗）常用复位方法如下：

      （１）屈髋拨伸回旋法  病人仰卧位，助手用双手按压两侧髂前上棘部，以固定骨盆。术者面对病人，骑跨于屈髋、屈膝各九十度位的伤肢小腿部，用双手托握其国窝部，以持续的力量逐渐将大腿顺向拨伸牵引，使股骨头接近关节囊破口处，在拨伸的同时，将髋关节过度屈曲，微内收内旋，然后用力将髋关节外展外旋，伸直下肢，后脱位即可整复。

      若此手法未能使其复位，可再用一助手，于髋关节外展、外旋时协同用力推挤股骨粗隆部，后脱位即可整复。

      （２）下压推按复位法  病人俯卧于硬板床边缘，健肢伸直，伤肢屈髋、屈膝各九十度悬垂于床旁。助手面对病人头部，一手握伤肢踝部，维持屈膝九十度位，另手虎口对准国窝部用力按压小腿数分钟（起到拨伸牵引作用）。术者立于健侧，用双手拇指借机推按股骨头入臼，后脱位即可整复。

      两下肢等长，髋部无畸形，说明复位成功。然后，用拇指推理、按压顺正髋关节周围的筋肉，以疏通伤肢气血。

      （３）屈髋回旋脱扳法  病人仰卧位，助手甲立于健侧，双手按压两侧髂前上棘，以固定骨盆；助手乙一手握住伤肢踝部，另一肘关节屈曲，用肘弯托住伤肢国窝部，将髋、膝关节各屈曲九十度顺向牵拉，并微外展外旋髋关节，然后用力内旋、内收髋关节，伸直下肢。与此同时，术者立于伤侧，双手十指于大腿根部后侧交叉握紧，在助手乙将髋关节内收、内旋时，用力向后外方托扳，前脱位即可整复。

      手法整复失败，髋臼或股骨头合并有较大骨折片者，应转骨外科手术切开复位或螺钉内固定。

      （注意事项）

      １．手法整复闭合性髋关节后脱位及前脱位，一般勿需麻醉。若整复困难，可先作麻醉，而后再施整复手法。

      ２．髋关节脱位整复后，一般不采取外固定，但前脱位应避免外展、外旋活动，后脱位应避免内收、内旋活动，并卧床休息２到３周，其间可在床上逐渐练习髋关节伸屈活动。３周后可用健肢负重加拐行走，６周后伤肢可逐渐开始负重。髋关节前脱位，手法整复后稳定性较差，应注意预防复发。

      ３．为促进局部瘀血迅速吸收，早期可内服中药；２到３  周后可外用中药熏洗患处，并内服健步虎潜丸，以促使功能恢复。

      （１）早期内服药

      组成  泽兰叶９克、当归９克、赤芍９克、川牛膝９克、制大黄９克、延胡索９克、乌药６克、红花３克、甘草３克。

      用法  上药水煎内服，每日１剂。

      （２）外用熏洗药

      组成  落得打十二克、仙灵脾９克、独活９克、桑寄生９克、桂枝９克、当归９克、伸筋草９克、透骨草９克、红花５克。

      用法  上药水煎后，熏洗局部。

      二、小儿髋关节半脱位

      本病为临床上常见的小儿髋关节损伤。５岁以下幼儿，股骨头发育死尚不健全，关节囊也比较松弛。所以，易在互相打闹时跌扑、急跑时摔倒猛力扭转髋关节，或自高处往下跳单足着地而致伤。

      （临床表现与诊断）

      １．本病有明显外伤史，多见于学龄前男性儿童。

      ２．伤侧髋关节肿胀、疼痛，可沿大腿内侧向膝部放散。

      ３．伤侧髋关节处于外展、外旋、屈曲位，走路多以足尖着地、跛行；髋关节伸直受限制，卧床休息无任何症状。

      ４．检查  伤儿仰卧位，被动屈膝屈髋时，疼痛显著，髋关节可触及股骨头位置不正常，或在大转子内下方触及筋肉异常，有皱褶，或沿大腿纵轴方向触及条索状韧带剥离，压痛明显。

      ５．X线检查  常可显示股骨头位置不正。    （手法治疗）

      牵引过屈提旋法  伤儿取仰卧位，助手用双手分别插入伤儿两腋下。术者立于伤侧，双手呈前后位握住伤肢小腿部，与助手作对抗牵引。继之，强屈髋、膝关节至最大限度，而后将髋膝关节放于九十度屈曲位向上提牵，在牵引下外旋、外展、伸直髋关节，半脱位即可整复，症状消失，行走如带。

      若系髋关节周围筋肉不正，应加用“旋髋理筋舒顺法”处理。手法操作如下：

      伤儿仰卧位。术者立于伤侧，将伤肢小腿夹于腋下，一手托住国窝部下方，屈伸、环转髋关节；同时，另手食、中指触摸股骨大转子及关节囊，借髋关节内收内旋、外展、外旋之力，可在转子窝处触及筋肉不正或有皱褶。摸清楚后按原位推正，再由近端向远端按压３到５遍，症状多立即消失，行走如常。

      （注意事项）

      １．手法治疗后，应嘱伤儿３日内不要强力活动髋关节。

      ２．若病程较长，触诊无阳性发现者，应作X线检查，以排除股骨头无菌性坏死（多见于６到８岁儿童）、髋关节结核、化脓性髋关节炎等。

      三、膝关节脱位

      膝关节由股骨下端、胫骨上端和髌骨组成。关节周围和关节内有坚强的韧带和肌肉保护，故结构比较稳定，一般不易发生脱位，只有在受到强大外力时才会发生。

      （病因病理）膝关节脱位，多因强大暴力作用于股骨下端或胫骨上端所致。由于作用力不同，胫骨上端向前、向后或向侧方移位，其中以向前及向内侧移位者较多见。完全脱位时，不但关节囊发生破裂，关节内十字韧带、内侧副韧带、外侧副韧带亦可发生撕裂，有的可合并胫骨结节撕脱性骨折、半月板破裂，国窝部的神经、血管也可能受挤压或撕裂，膝关节内可有明显的积液。

      （临床表现与诊断）伤后膝关节剧烈疼痛、肿胀明显、功能丧失，多有不同程度的畸形。然而，胫骨平台与股骨髁之间不易发生交锁，脱位后常可自行复位而没有畸形。膝关节脱位，多合并严重的筋肉组织损伤，关节腔内及其周围积血较多。合并十字韧带断裂时，抽屉试验阳性；合并内侧或外侧副韧带断裂时，侧向运动试验阳性。同时还应注意有无并发血管、神经损伤。

      X线检查，有助于本病之诊断。

      （手法治疗）

      牵引提压复位法  病人取仰卧位，助手甲用双手固定伤肢大腿下段，助手乙手握伤肢踝部及小腿，保持膝关节半屈、伸位作对抗牵引。术者立于伤侧，用双手按脱位的相反方向提拉、按压股骨下端与胫骨上端，如有复位感，畸形消失，即表明已复位。复位后，缓慢的伸、屈膝关节数次，再在屈膝位内收、外展活动小腿，以顺正移位的半月板及卷缩的关节囊。然后，用注射器抽尽关节内的积液或积血。

      （注意事项）

      １．复位过程中，应注意保护国窝部的神经、血管、严禁暴力牵拉。

      ２．固定  无血运障碍者，可采用夹板固定膝关节于一百五十度到一百六十五度位６到８周。有血运障碍征象者，应采用小重量牵引，暴露伤肢以便观察，直至血运稳定才可改用夹板固定。伤后６到８小时血运情况仍无改善者，应及时转外科进行血管探查，并作相应的处理。

      ３．药物治疗  早期宜加强活血祛瘀，舒筋活络，以促进关节内积液的吸收，可用桃红四物汤加减；中期与后期的治疗与其它部位关节脱位相同。

      ４．功能锻炼  在固定期间，要嘱病人充分的作股四头肌、髋关节和髁关节的主动活动。６周后，在保持固定姿势下作扶拐不负重的步行锻炼。解除固定后，练习膝关节的屈曲及伸直活动；待股四脱肌肌力恢复，在膝关节屈伸活动较稳定的情况下，才能伤肢重行走。若膝关节不稳定，过早负重行走，则滑膜挹被损伤，并可发生创伤性关节炎。其治疗方法，是加强股四头肌的功能活动，并装备护膝或支架护伤肢。

      四、跖趾关节脱位

      跖趾关节脱位与手部的掌指关节脱位极为相似。为临床所常见，多发生于第一跖趾关节部。因第一跖骨头较长、较粗，故用足前部踢东西时则首先着力，外力直接砸压，易首先伤及。

      跖趾关节脱位，多因外力迫使跖趾关节过度背伸而发病。近节跖骨基底脱向跖骨头的背侧。严重者，跖骨与跖骨相垂直，外观出现明显畸形是跖趾关节过伸、趾间关节屈曲。其它方向的脱位则罕见，应拍X线片观察是否有骨折，以协助诊断。

      （手法治疗）

      牵引推扳屈跖法  病人取仰卧位，一助手握伤肢小腿下端固定。术者立于伤侧，用一布带将趾端套住（因足趾末节短小，徒手牵引不牢固），顺近节趾骨的纵轴方向牵拉，另手拇指顶住趾骨基底部向足肩方向推按，同时用食、中指扣住跖骨远端向背侧扳；牵拉与推、扳手法协同进行，逐渐将跖趾关节屈曲，脱位即可整复。

      （注意事项）  复位后，用拇指推理该部筋肉组织，用绷带缠绕数层，再用一块瓦形硬壳纸扣于跖趾关节处，外用绷带包扎，固定２到３周。

      解除固定后，用中药熏洗局部，并进行手法按摩和功能锻炼至愈。