第二节 颈部层次
一、颈部浅结构
1.皮肤
颈部的皮肤较薄，活动性较大，横纹明显，手术时，宜作横切口，以利愈合。
2.浅筋膜
颈部的浅筋膜一般较薄，含有少量脂肪，在颈前部和颈外侧部浅筋膜内含有颈阔肌。浅筋膜内还有浅静脉、浅淋巴结和皮神经，均位于颈阔肌的深面。
(一)颈阔肌 platysma(图略6-2)为阔而薄的肌片，起于胸大肌上部和三角肌表面的筋膜，向上行，前部肌纤维附于下颌下缘。后外侧部纤维越过下颌骨下缘延至面部，与口角的肌肉纤维交织。前部纤维在颏下方与对侧颈阔肌纤维交织，而越往下两侧肌间的距离越远。颈阔肌变异较大，可一侧或双侧缺如。收缩时，颈部皮肤出现斜行皱纹。其前部纤维可协助降下颌，后份纤维可牵下唇和口角向下。颈阔肌受面神经颈支及颈丛皮支支配。
图略6-2 颈阔肌及颈部浅层结构
(二)颈部浅静脉
(1)颈外静脉external jugular vein(图略6-3、4)为颈部最大的静脉，它由前、后支合成。前支是面后静脉的后支；后支由枕静脉与耳后静脉合成。两支在下颌角处汇合，沿胸锁乳突肌浅面行向外下方，在距锁骨中点上方2.5厘米处，穿过深筋膜注入锁骨下静脉。穿入处深筋膜与静脉壁愈着，当静脉损伤时，管腔不能闭合，易发生气栓。颈外静脉末端，通常只有一对瓣膜，不能完全阻止血液倒流，故当上腔静脉回流受阻，静脉压升高时，可使颈外静脉怒张。
图略6-3 颈部浅静脉
(2)颈前静脉anteriorjugular vein (图略6-2、3、4)起自颏下部，沿正中线两侧下降，进入胸骨上间隙内，呈直角转向外侧，经胸锁乳突肌深面，注入颈外静脉，偶有注入锁骨下静脉或无名静脉者。在胸骨上间隙内，两侧颈前静脉间常有横吻合支相连，称颈静脉弓，颈前静脉无瓣膜，离心脏距离较近，受胸腔负压影响较大，故于颈部手术(如甲状腺手术，气管切开术等)时，需注意防止空气吸入静脉。颈前静脉有时只一条，其位置居于中线。
(三)颈浅淋巴结 superficial cervical lymph nodes(图略6-5) 沿颈外静脉排列，收纳外耳部份、腮腺区下部和下颌角等区域的浅淋巴管，其输出管注入颈深淋巴结。
(四)颈部皮神经 包括颈丛发出的皮支和面神经的颈支两种。
(1)颈丛的皮支于胸锁乳突肌后缘中点处穿出颈深筋膜浅层分布于皮下(图略6-2、4)
ⅰ枕小神经lesser occipital nerve 沿胸锁乳突肌后缘上行，分布于枕部皮肤。
ii耳大神经great auricular nerve 绕胸锁乳突肌浅面向前上方行，分布于耳廓及其周围的皮肤。该神经较粗大，受麻疯杆菌侵犯时经皮肤可触及。
iii颈横神经transverse cutaneous nerve of neck 经胸锁乳突肌浅面横行向前，呈扇形分支，分布于颈前部皮肤。
图略6-4 颈丛皮支
iv锁骨上神经 supraclavicular nerves行向下外，分为前、中、后数支，分布于颈前外侧部、胸前壁第2肋以上及肩部皮肤。
(2)面神经颈支 cervical branch of facial nerve 从腮腺下端穿出，行向前下方，分布于颈阔肌，为该肌的运动神经。腮腺手术时，面神经颈支可作为寻找面神经主干的标志之一。
二、颈部浅层肌
1.胸锁乳突肌 sternocleidomastoid( 图略6-6) 以两头分别起于胸骨柄和锁骨的胸骨端，合成一个肌腹，斜行向外上方，止于乳突和枕骨上项线的外侧部。一侧收缩时，可使头倾向同侧面部转向对侧;两侧同时收缩，可使头后仰，并可屈颈。受副神经和第2、3颈神经前支的分支支配。
2.舌骨上肌群和舌骨下肌群(图略6-6)舌骨上肌群位于舌骨下颌骨、颞骨茎突、乳突之间，主要为封闭口底的肌肉，由浅面的二腹肌和茎突舌骨肌；深面的下颌舌骨肌和颏舌骨肌组成。舌骨下肌群为位于中线两侧的扁条肌，浅层为并列的胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌；深层为上、下相续的胸骨甲状肌和甲状舌骨肌。它们的具体起止见表6-1：
图略6-5 颈淋巴结浅群
图略6-6 颈部肌
表6-1 舌骨上、下肌群各肌的名称、起止点、作用及神经支配
舌
骨
上
肌
群
二腹肌
乳突切迹
下颌骨二腹肌窝
拉下颌骨向下，上提舌骨
三叉神经(前腹) 面神经(后腹)
茎突舌骨肌
茎突根部
舌骨大角基部
拉舌骨向后上
面神经
下颌舌骨肌
下颌骨内面颌舌线
舌骨体
拉舌骨向前上
三叉神经
颏舌骨肌
下颌骨颏棘
舌骨体
拉舌骨向上
舌下神经
舌
骨
下
肌
群
胸骨舌骨肌
胸骨柄和锁骨内侧端后面
舌骨体内侧半
下拉舌骨
颈袢(颈1-3 )
肩胛舌骨肌
肩胛骨上缘和肩胛横韧带
舌骨体外侧半
下拉舌骨
颈袢(颈1-3 )
胸骨甲状肌
胸骨柄和第一肋骨后面
甲状软骨板斜线
下拉甲状软骨
颈袢(颈1-3 )
甲状舌骨肌
甲状软骨板斜线
舌骨侧面
下拉舌骨
颈1-2神经前支
三、颈深筋膜及筋膜间隙
颈部的深筋膜位于浅筋膜及颈阔肌的深面，包绕颈部的肌肉、血管、神经和脏器，形成浅、中、深三层。颈部器官借致密的筋膜互相分隔，筋膜之间有由疏松结缔组织充填的间隙，称筋膜间隙。(图略6-7、8)。
1.浅层
颈深筋膜的浅层 又称套层，环绕颈部。后部附着于项韧带及颈椎棘突，向外侧再转向前方，依次包绕斜方肌、胸锁乳突肌后，被覆于舌骨下肌群表面至正中线与对侧者愈合，构成颈白线。
浅层筋膜上方附着于枕骨上项线及乳突，向前包绕腮腺形成腮腺鞘；继而在下颌骨下方，分为两层，包绕下颌下腺，附着于下颌骨，形成下颌下腺鞘。
浅层筋膜下方附着于肩峰、锁骨及胸骨柄。在颈静脉切迹上方，分为浅、深两层，分别附着于切迹前、后缘，两者之间的间隙称胸骨上间隙，含有颈静脉弓及淋巴结。
2.内脏筋膜即颈深筋膜中层
又称气管前筋膜，可分为脏层和壁层。脏层薄而疏松包绕颈部器官，如喉、气管、甲状腺、咽和食管，包绕甲状腺的部分构成甲状腺假被囊。壁层较致密，位于颈部器官的前面，贴于舌骨下肌群的后面，向两侧形成颈动脉鞘，包绕颈总动脉、颈内静脉和迷走神经。脏、壁二层之间形成气管前间隙，内含疏松结缔组织，左、右甲状腺下静脉构成的甲状腺奇静脉丛，位于间隙内。在幼儿的气管前间隙的下段有胸腺上部，向下通上纵隔前部。因此，颈部气管前间隙有感染或出血时，可沿此间隙向下到达前纵隔。前纵隔如有气肿亦可沿此间隙上延到颈部。
3.椎前筋膜
即颈部深筋膜深层，覆被椎前肌、前、中斜角肌、肩胛提肌、臂丛及锁骨下血管，构成颈外侧三角的底，并向外下方伸展，包绕锁骨下动、静脉及臂丛与腋鞘相续。向上附着于颅底，向下与脊柱的前纵韧带融合。椎前筋膜与咽后壁之间为咽后间隙。此间隙的脓肿，可向咽腔膨出，患者可出现吞咽和发音困难。感染时可向下延至后纵隔。椎前筋膜与脊柱颈部之间有椎前间隙，颈椎结核的脓肿，脓液多积于此间隙内，也可顺此间隙向下蔓延至后纵隔，或向两侧扩散至颈侧部，或穿破椎前筋膜至咽后间隙。
图略6-7 颈筋膜及颈筋膜间隙(正中矢状切面)
图略6-8 颈筋膜及颈筋膜间隙(横切面)
4.颈动脉鞘carotid sheath
颈动脉鞘为内脏筋膜在颈部大血管周围增厚形成，内部包绕着颈总动脉和颈内动脉、颈内静脉、迷走神经。该鞘上达颅底，下至纵隔， 周围以疏松结缔组织与颈部深筋膜浅层及椎前筋膜相连续。
四、颈部的分区
图略6-9 颈部分区
颈部以胸锁乳突肌为标志划分为三区，即颈前区、胸锁乳突肌区和颈外侧区。颈前区的境界是胸锁乳突肌前缘、前正中线和下颌骨下缘，呈尖向下、底朝上的三角形，故又名颈前三角。颈前区又可分为下列四个小(三角)区，即由二腹肌前后腹和下颌骨下缘围成的下颌下三角，容纳下颌下腺；由左、右二腹肌前腹和舌骨体围成的颏下三角；由胸锁乳突肌前缘、颈前正中线和肩胛舌骨肌上腹围成的肩胛舌骨肌气管三角(即肌三角)，内有甲状腺和气管等；由胸锁乳突肌前缘、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹围成的颈动脉三角，内有颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉及其分支。颈外侧区的边界是胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘和锁骨，是一个底朝下、尖向上的三角形，又名颈外侧三角。颈外侧区可分为二个小(三角)区，即以斜行的肩胛舌骨肌下腹划分为上方的枕三角和下方的肩胛舌骨肌锁骨三角(锁骨上大窝)。枕三角内有副神经从中点向外下方斜过。肩胛舌骨肌锁骨三角的深部有锁骨下动脉越过，并有肺尖和胸膜顶自胸腔突入(图略6-9)。
[颈部层次的解剖步骤与方法]
1.切口和翻皮瓣
(一)用木枕将肩垫高，或将头部垂于操作台边缘下方，头尽量后仰，伸展颈部。
(二)自颏下至胸骨柄上缘沿前正中线作一纵切口。
(三)自纵切口上端沿下颌骨体下缘向外后方，经下颌角和耳廓下方，延至乳突根部，作一横切口。自纵切口下端向外侧，沿锁骨再做一横切口至肩部。
(四)将皮自中线向两侧翻开，至斜方肌前缘为止。切皮和剥离皮瓣时，均需注意颈部皮肤较薄，切勿过深，以免损伤颈阔肌。
2.分离颈阔肌
清理并观察颈阔肌的纤维方向、厚薄及起止。然后将该肌自起点处翻起，向上轻轻剥离，翻至下颌骨体下缘为止。游离颈阔肌时，勿伤及其深面的皮神经及浅静脉等结构，并注意观察面神经颈支至颈阔肌的分布情况，保留其分支。
3.分离颈部浅静脉
在胸锁乳突肌浅面，分离颈外静脉，向上追踪至下颌角，向下追踪观察其穿过深筋膜处。并沿颈外静脉寻找颈浅淋巴结，观察后摘除之。
在颈前正中线两侧，寻找颈前静脉，观察其走行及汇入。用刀柄探查胸骨上间隙的范围及内容。
4.分离颈丛的皮神经
在胸锁乳突肌后缘中点附近，寻找呈辐射状排列的枕小神经、耳大神经、颈横神经及锁骨上神经等浅出处。再沿各支神经向周围剥离，观察它们的分布范围，在暴露枕小神经时，注意勿损伤深面的副神经。
5.解剖颈筋膜浅层及颈部浅层肌
保留浅静脉和皮神经，去除浅筋膜，观察颈筋膜浅层(套层)，包绕胸锁乳突肌，向后外方覆盖颈外侧区的情况，向前覆于舌骨下肌群的前面、至正中线形成颈白线的情况。
分离胸锁乳突肌，观察其起止，并体会其作用；分离舌骨下肌群，浅层为并列的肩胛舌骨肌(外侧)和胸骨舌骨肌(内侧)；深层为上下排列的胸骨甲状肌和甲状舌骨肌。
6.逐个辨认颈前区和颈外侧区各三角的名称和境界。