第四节 臂前部、肘前部和前臂前部
一、皮肤和浅筋膜
臂和前臂前面的皮肤较薄，移动性大，浅筋膜薄而松弛，内含两条重要的浅静脉和多条皮神经。
1.浅静脉
(一)头静脉cephalic vein起自手背静脉网的桡侧，在桡腕关节近侧转到前臂前面，沿前臂桡侧上行，经肘窝前面，再沿肱二头肌外侧上行，行经三角肌胸大肌间沟，穿锁胸筋膜汇入腋静脉或锁骨下静脉。在肘窝中该静脉通过肘正中静脉与贵要静脉吻合。
(二)贵要静脉basilic vein 起于手背静脉网的尺侧，止行渐转至前臂前面，沿前臂尺侧上行，经肘窝前面，再沿肱二头肌内侧上行，至臂中部穿深筋膜注入肱静脉或伴肱静脉上行，在腋腔与肱静脉合成腋静脉。
此二浅静脉与下肢的大隐静和小隐静脉相当。
(三)肘正中静脉 median cubital vein 粗而短，位于肘窝前面，变异甚多，通常连于头静脉和贵要静脉之间，有时还接受前臂正中静脉的汇入。此外，肘正中静脉与深静脉间有吻合支。
(四)前臂正中静脉 median antebrachial vein 位于前臂前面中线，为一不甚恒定的细支，起于手掌静脉丛，至肘窝汇入肘正中静脉，或分两头分别汇入贵要静脉和头静脉(图略5-11)。
图略5-11 上肢浅静脉和皮神经
2.浅淋巴管和浅淋巴结
上肢的浅淋巴管引流皮肤和皮下组织的淋巴，可分为内侧组和外侧组。内侧组收纳手和前臂尺侧部淋巴，伴随贵要静脉走行，注入肘淋巴结cubital lymph nodes，肘淋巴结的输出管汇入腋淋巴结外侧群。外侧组收纳手和前臂桡侧部的淋巴，伴随头静脉上行，一部分汇入腋淋巴结外侧群，另一部分汇入锁骨下淋巴结(图略5-3)。
3.皮神经
臂部前面的皮神经有臂外侧上、下皮神经，臂内侧皮神经及肋间臂神经。前臂前面有前臂内侧、外侧皮神经。
(一)臂外侧上皮神经superior lateral bracnial cutaneous nerve为腋神经的皮支、在三角肌后缘穿深筋膜，分布于臂上外侧部皮肤。
(二)臂外侧下皮神经 inferior lateral brachial cutaneous nerve为桡神经的皮支，在桡神经沟内发出，于三角肌止点下方浅出，分布于臂下外侧部皮肤。
(三)臂内侧皮神经medial brachial cutaneous nerve 在腋腔起自臂丛内侧束，居于最内侧，下行至臂中部穿筋膜浅出，分布于臂下部内侧面皮肤。
(四)肋间臂神经intercostobrachial nerve 已述于胸壁前部。为第二肋间神经的外侧皮支，分布于腋窝底及臂上部内侧面皮肤。
(五)前臂内侧皮神经medial antebrachial cutaneous nerve 起自臂丛内侧束，在腋动、静脉之间下行，继而沿肱二头肌内侧沟下行，居于肱动脉的内侧，在臂中部贵要静脉穿深筋膜处浅出，随即分为前，后两支，分布于前臂内侧面。
(六)前臂外侧皮神经lateral antebrachial cutaneous nerve为肌皮神经的末支，在肘窝稍上方，肱二头肌外侧沟处穿深筋膜浅出，随即分为前，后两支，前支伴头静脉走行，分布于前臂外侧面(图略5-11)。
二、深筋膜
臂部深筋膜包于臂肌表面，向上与三角肌筋膜、胸部筋膜和腋筋膜相续，向下移行于前臂筋膜。筋膜向深部插入，附于肱骨两侧的骨嵴，形成内、外侧肌间隔，将臂部分隔为前、后两区，前区含臂屈肌群、神经和血管等。
前臂深筋膜包裹前臂各肌，并向深部伸入，内侧附于尺骨后缘，外侧附于桡骨，将前臂分隔为前、后两区。肘部深筋膜较细密，有肱二头肌腱膜编织，同时为前臂前面浅层肌提供了起点。前臂深筋膜在腕部增厚形成腕掌侧韧带，以约束前臂前群肌。
三、臂前群肌
臂前群肌包括浅层的肱二头肌和深层的肱肌、喙肱肌。本群肌肉均受肌皮神经支配。
臂前群肌的名称、起止、作用及神经支配
名称
起点
止点
作用
神经支配
肱二头肌
喙肱肌
肱肌
第
一
层
肱
骨
内
上
髁
正
中
神
经
正中神经(指深屈肌内侧半受尺神经支配)
第
三
层
五、臂和前臂前面的血管
1.肱动脉brachial artery 腋动脉在背阔肌下缘易名为肱动脉(图略5-5、5-10、5-12、5-15)，在臂部伴正中神经行于肱二头肌内侧沟，肱动脉上段居于正中神经内侧，继则经正中神经的后方转到其外侧。经肱二头肌腱膜深面至肘窝，在桡骨颈高度分为桡动脉和尺动脉。肱动脉在肘窝位置表浅，能清楚地摸到搏动，临床上常做为测血压时的听诊部位。肱动脉的主要分支有：
(一)肱深动脉deep brachial artery 在大圆肌下缘的稍下方起于肱动脉后内壁，与桡神经一起经肱三头肌内侧头和外侧头之间转入臂后区的桡神经沟中。肱骨中部骨折时，易损伤肱深动脉和桡神经。
(二)尺侧上副动脉superior ulnar collateral artery 在肱深动脉起点稍下方自肱动脉发出，伴随尺神经穿过内侧肌间隔行向内上髁背侧面，与尺侧返动脉和尺侧下副动脉吻合。
(三)尺侧下副动脉inferior ulnar collateral artery在肱骨内上髁上方约3～4厘米处起于肱动脉，分布于内上髁的前、后面，参加肘关节动脉网的构成。
2.桡动脉radial artery 为肱动脉的终支之一，在桡骨颈高度分出(图略5-13、5-14a、b)。于起点不远处发出桡侧返动脉，经外上髁前面上行，参与肘关节动脉网的组成。本干先行于肱桡肌深面，后经肱桡肌腱和桡侧腕屈肌腱之间下行，在该处位置浅表，可以摸到脉搏，桡动脉的下段在桡骨茎突尖端处斜过拇长展肌和拇短伸肌腱深面转至腕骨外侧缘，沿舟骨和大多角骨背面下行至手背。桡动脉在桡腕关节稍上方发出掌浅支入手掌，与尺动脉末支吻合构成掌浅弓。
3.尺动脉ulnar artery 为肱动脉较大的终支，发出后斜向内下方走行，经旋前圆肌深面和指浅屈肌的深面，继而行于前臂浅、深屈肌之间至尺侧腕屈肌深面的桡侧，沿该肌垂直下降，到豌豆骨桡侧经腕掌侧韧带和腕横韧带之间达手掌。尺动脉在前臂下2/3处与尺神经伴行，位于神经的外侧。尺动脉在前臂除发出肌支外，尚发出下列分支。
图略5-13 前臂前面(浅层)
图略5-14a 前臂前面(深层)
图略5-14b 前臂前区深层结构
图略5-17 手掌(浅层)
(一)尺侧返动脉ulnar recurrent artery 桡动脉分出不远处即发出该支，该动脉再分为掌侧支和背侧支，上行至内上踝的附近，与尺侧上、下副动脉吻合，参与肘关节动脉网的构成 (图略5-10)。
(二)骨间总动脉common interosseous artery 该动脉为一短而粗的干，平桡骨粗隆高度由尺动脉发出，经指深屈肌和拇长屈肌之间达前臂骨间膜掌侧面的上缘，分为骨间前动脉和骨间后动脉。后者穿过前臂骨间膜上缘进入前臂后面。骨间前动脉在指深屈肌和拇长屈肌之间沿前臂骨间膜掌侧面下降至旋前方肌上缘，穿骨间膜进入前臂后部。在骨间前动脉的上端，该动脉还发出一细小的正中动脉，伴随正中神经下降并营养该神经。
4.上肢的深静脉 从桡腕关节上方至腋腔的深静脉均与同名动脉伴行。桡静脉、尺静脉和肱静脉均为两条，两条并行的静脉之间有许多吻合支，同时与浅静脉亦有吻合。两条肱静脉通常于胸大肌下缘处合成一条腋静脉。
六、臂和前臂前面深层的神经
1.肌皮神经musculocutaneous nerve(C5～7) 发自臂丛外侧束，行向外下方，斜穿喙肱肌，至肱二头肌和肱肌之间下降，发出肌支支配臂前群肌，终支在肘窝上方自深筋膜穿出，延续为前臂外侧皮神经，伴头静脉走行，分布于前臂外侧面皮肤。
2.正中神经(median nerve(C5～T1)首先在肱动脉的外侧与之伴行，至臂中部经过动脉的前方转到动脉的内侧下行，经肱二头肌腱膜深面入肘窝，继而穿过旋前圆肌浅、深两头之间于指浅屈肌与指深屈肌之间下行。在腕上方位于桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间，经腕管入手掌。正中神经的肌支支配除尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外的前臂前群肌。
3.尺神经 ulnar nerve(C8,T1) 由内侧束发出，在肱动脉的内侧下降，与尺侧上副动脉伴行，在三角肌止点下方高度穿过内侧肌间隔至后面，继行于尺神经沟(此位置浅表且贴近骨面，故易损伤)，再下行穿过尺侧腕屈肌两头之间，进入前臂前面，在尺侧腕屈肌和指浅屈肌之间、 尺动脉的内侧下降，经腕横韧带浅面和掌腱膜深面，豌豆骨的桡侧进入手掌。
迟神经在臂部无分支，在肘关节处发出分支至肘关节，并发出肌支支配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半。尺神经在前臂中下1/3交界处发出手背支，行于尺侧腕屈肌深面，在尺骨小头上方穿出深筋膜，分布于手背。
4.桡神经radial nerve(C5～T1) 是臂丛后束发出的一条粗大神经，在腋腔内位于腋动脉的后方，在背阔肌下缘和肱深动脉伴行向下，经肱三头肌长头与内侧头之间，沿桡神经沟绕肱骨中段转向外下，在肱骨外上髁上方穿外侧肌间隔至肱桡肌与肱肌之间，分为浅、深二支。浅支为皮支，沿桡动脉下行，在前臂中下1/3交界处转向背面，并下行至手背，分布于手背桡侧半皮肤。深支为肌支，经桡骨头外侧穿旋后肌至前臂背面，行于前臂伸肌群浅，深层之间，并支配前臂背侧各肌。此外，桡神经本干发出臂后皮神经和前臂后皮神经，分布于臂和前臂后部皮肤；还发出肌支，支配臂部的肱三头肌和前臂的肱桡肌(图略5-14a. B).。
七、肘窝(cubital fossa)
位于肘关节前面，为一底朝上，尖向下的三角形凹陷区，上界为肱骨内、外上髁的连线，外侧界为肱桡肌，内侧界为旋前圆肌，窝底为肱肌的下部和旋后肌的前部，顶为深筋膜复盖。窝内的结构由外侧向内侧为肱二头肌腱，肱动脉及其分支，正中神经。窝内充填以脂肪组织，淋巴结(图略5-12)。
八、前臂间隙(antebracnial space)
前臂间隙 又称为屈肌后间隙，位于前臂下段，指深屈肌、拇长屈肌与旋前方肌和骨间膜之间，为疏松结缔组织所充填。前臂脓肿时，该间隙往往积存大量脓液，常向下蔓延到手掌的掌中间隙。
[臂和前臂前面解剖步骤与方法]
1.切口及翻皮瓣
在前述的肘上部横切口正中点向下作一纵切口至腕部；在腕横纹处作一横切口，沿纵切口向两侧翻剥皮肤，切勿过深，以免损伤皮神经及皮静脉(图略5-4)。
2.清理浅结构
沿已解剖出的头静脉上段往下清理，在前臂找出与该静脉伴行的前臂外侧皮神经，追踪并修洁静脉和神经。在肘窝前面查找肘正中静脉，它多连于头静脉与贵要静脉之间，寻找有无前臂正中静脉。向上清理贵要静脉至臂内侧中点稍下方穿深筋膜处，此处附近寻找穿出深筋膜的前臂内侧皮神经，向下追踪并修洁浅静脉和皮神经。
3.观察深筋膜
保留贵要静脉、头静脉、肘正中静脉及各皮神经，修去浅筋膜，显露深筋膜。在肘窝前面寻找肱二头肌及其腱膜，该腱膜在前臂内侧与深筋膜融合，纵切深筋膜并翻向两侧(保留肱二头肌腱膜)，在臂部观察内，外侧肌间隔。
4.解剖及观察臂前群肌
钝性分离臂部前群肌，观察：(一)喙肱肌，追踪至肱骨中点，可见肌皮神经穿入肌腹；(二)肱二头肌，短头在喙肱肌外侧起于喙突，长头腱位于外侧，被包于肩关节囊内，自结节间沟下降，两头合成一个肌腹，向下止于桡骨粗隆，并有腱膜越过肘窝与前臂深筋膜相续；(三)肱肌位于肱二头肌深面，喙肱肌的下方。
5.清理臂部血管、神经
(一)追踪观察肱动脉及其分支：在肱二头肌内侧沟找出肱动脉及其伴行静脉，注意观察它与正中神经的位置关系，正中神经起初位于动脉外侧，至臂中部经动脉前方转至其内侧。肱动脉于背阔肌腱下缘处发出肱深动脉，伴桡神经行于桡神经沟内。在臂中部发出尺侧上副动脉，在肱骨内上髁上方发出尺侧下副动脉，二者均参加肘关节动脉网的组成。
(二)在喙肱肌处找到穿过它的肌皮神经，向上追踪至臂丛外侧束，向远侧追踪其穿喙肱肌行于肱二头肌与肱肌之间，在肱二头肌腱外侧缘处浅出，易名前臂外侧皮神经。
(三)在肱二头肌内侧沟找到正中神经，向上追踪其二根，，向远侧追踪时注意它与肱动脉的交叉，直追至肘窝(图略5-15)。
图略5-15 臂前内侧的结构
(四)在肱动脉的内侧找到尺神经，向上追踪至臂丛内侧束，向下追踪可见它与尺侧上副动脉伴行穿过内侧肌间隔，下行至肱骨内上髁后方的尺神经沟内。
(五)在肘关节上方肱肌与肱桡肌之间找出桡神经，可见它由臂后部穿外侧肌间隔至臂前部，向远侧追踪至其分为浅、深二支即可(图略5-14b).
6.清理肘窝
确认肘窝的境界，切断肱二头肌腱膜附着于前臂深筋膜处，向上翻起，注意观察并去除肘淋巴结。
7.清理和分离前臂前群浅层肌
浅层肌由外侧向内侧排列依次为肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌，掌长肌和尺侧腕屈肌，清理它们的起点，在它们的深面还可见指浅屈肌，向远侧分为4条腱入手掌(图略5-13)。
8.分离追踪桡动脉及桡神经浅支
向外侧牵开肱桡肌，可见一血管神经束，为桡神经浅支和桡动、静脉。桡神经浅支位于外侧，向远侧追踪可见其经肱桡肌深面转至手背。桡动脉向远侧绕桡骨茎突下方，经拇长展肌腱和拇短伸肌腱的深面至手背，在腕部发出掌浅支，下行入手掌参加掌浅弓的构成。
9.分离正中神经
自肘窝部向远侧追踪正中神经，它首先穿旋前圆肌，继而行于指浅屈肌深面，从神经干内侧发出肌支，故清理时宜沿神经的外侧缘进行，注意可有一细小的正中动脉与之伴行。
10.分离追踪尺动脉和尺神经
向内侧牵开尺侧腕屈肌，可见前臂尺侧血管神经束，它由尺动、静脉和尺神经组成。尺动脉由肘窝向下，经旋前圆肌和指浅屈肌深面至尺侧腕屈肌深面，在腕部经尺侧腕屈肌腱和豌豆骨的外侧，腕横韧带浅面入手掌。在肘窝深部，寻找尺动脉发出的骨间总动脉，再追踪由它分出的骨间前、后动脉。尺神经经过尺神经沟后，穿尺侧腕屈肌的起始部至肌的深面下行，在尺动脉的内侧与之伴行至手掌，在前臂下份，尺神经发出手背支。
11.解剖分离前臂前群深层肌
在已解剖出的指浅屈肌深面分离指深屈肌，它位于尺骨前面，其桡侧有拇长屈肌，二肌的深面，前臂远侧段前面有旋前方肌，可将其浅面肌腱向两侧牵拉以探查之。指深屈肌、拇长屈肌的深面，旋前方肌浅面的间隙即前臂间隙(屈肌后间隙)，待解剖手掌时，进一步观察(图略5-14a、b)。
12.观察各结构在腕部的排列关系
在腕部从桡侧向尺侧各结构依次的排列关系是：肱桡肌腱、桡动脉、桡侧腕屈肌腱、正中神经和掌长肌腱、指浅屈肌腱、尺动脉、尺神经和尺侧腕屈肌腱(图略5-13)。