（一）关节定义

      相对应的骨关节面周围被结缔组织连结起小、骨关节面之间仍留有一定空隙，这种连结方式即谓之关节。

      （二）关节的种类

      人体关节大致可分为屈戌关节（如手部的指间关节）、蜗状关节（如踝关节）、车轴关节（如桡尺近端关节）、椭圆关节（如桡腕关节和枕寰关节）、鞍状关节（如拇指侧的腕掌关节）、球窝关节（如肩关节）、杵臼关节（如髋关节）、平面关节（如跗骨之间的关节）八种类型。

      （三）关节基本构造

      尽管人体关节各种各样，但其基本结构包括关节面、关节囊、关节腔三部分。

      １．关节面  即各骨相互接触处的光滑面。关节面为一层软骨覆盖，称为关节软骨。它能使不光滑的关节面变得平滑，以减轻运动时的摩擦。关节软骨具有一定的弹性，可减缓运动时的震荡和冲击。

      ２．关节囊  是附着于关节面周缘骨面上的一种结缔组织，能分泌滑液，有润滑关节和营养关节软骨的作用。

      ３．关节腔  为关节软骨和关节囊之间所密闭的狭窄腔隙，内有适量滑润泽。

      （四）关节的运动

      关节的运动形式与关节面的形状的密切关系。关节两端之骨所成角度减小的运动谓屈，反之谓伸；向躯体或肢体正中面靠拢的运动谓内收，反之谓外展；围绕躯体或肢体纵轴的运动谓旋转；一骨的近端正原位转动，而远端作圆周运动谓之环转或轮转运动。

      各关节运动方向及活动范围，与关节的结构形态有密切关系。人体关节正常运动范围和四肢主要关节运动的肌肉、神经支配见附表。

      （五）关节的稳定与灵活

      关节及其内的滑液有利于关节运动的灵活性，而关节囊的纤维层及其周围的筋肉组织增加了关节的稳定性，关节的灵活与稳定是对立统一的关系。关节运动的灵活必须以结构的稳定为前提，而结构的稳定又必须以关节运动为条件。如关节囊破裂时造成的关节脱位，就是失去了运动的前提；反之，关节僵直时，即失去了运动性则稳定性就无存在的意义了。故在处理关节脱位时，局部应采取制动和适宜的功能锻炼，以解决其稳定和灵活性。如膝关节脱位，若对其稳定性注意不够，则可形成活动关节（指超越生理范围的活动）；再如腕关节损伤时，若不注意指关节的活动，则预后可形成关节僵直。所以，在临床中对于损伤性关节脱位、严重的伤筋必须注意贯彻动、静结合的治疗原则，否则将会带来不良后果，给病人造成更大的痛苦。

      （六）四肢骨骺愈合（年龄）时间

      肩部二十岁，肘部十八岁，腕部二十岁，髋部十八岁，膝部二十岁，踝部十八岁，二十五岁左右全身骺软骨均已骨化，骨不再生长；在临床观察X线片时，应注意把骺软骨阴影（即骨骺线）与骨折阴影（骨折线）相区别，以避免误诊。

第二节 关节脱位概述

      关节脱位，亦称关节脱臼、脱骱、出臼、脱缪、骨错等。凡是构成关节的骨端关节面相互之间的关系越出正常范围，引起疼痛和功能障碍者，即谓之脱位。脱位可分为脱臼与错位两种。全身除肩关节、髋关节、颞颌关节脱位称脱臼外，其余关节脱位均称为错位。脱位多发生于活动范围较大的关节。在全身关节中，以肩关节、肘关节、髋关节和颞颌关节脱位较为常见。

      （病因病理）关节脱位，多数是由直接或间接暴力所引起，其中以间接暴力所致者为常见。个别病例可因肌肉强烈收缩的内力或病理因素而引起。另外，关节脱位还与年龄、性别、职业、体质等因素有关。举例说明如下：

      １．身体向侧方栽倒时，因肩部着地或直接冲撞，所致的肩关节脱位为直接暴力所引起。

      ２．踢足球时引起的髋关节或膝关节脱位，为间接暴力所致。

      ３．个别人因打哈欠而发生的颞下颌关节脱位，是由肌肉收缩的内力所致。常发生于年老体弱，肝肾亏损，筋肉松弛者。

      ４．关节本身及其周围组织疾病（如化脓、结核等）引起关节破坏，而导致病理性脱位。如小儿瘫痪等疾病，由于关节周围筋肉组织松弛，可引起关节全脱位或半脱位，临床常见于肩关节和髋关节。

      ５．由于先天性发育缺陷引起的脱位，称为先天性脱位。如儿童的先天性髋关节脱位。

      此外，创伤性脱位还与关节结构特点、活动程度、使用情况及其所处的位置等有一定关系。如肩关节，其肱骨头大、关节盂小而浅，关节囊的前下方缺乏筋肉保护，加上肩关节活动机会多与活动范围大，故容易发生脱位；小儿因桡骨小头发育不健全，环状韧带松弛，常发生桡骨小头半脱位。

      关节脱位的主要病理改变，是骨端关节面的对应关系超越正常范围，常伴有关节囊的撕裂或松弛，关节周围的韧带、肌腱、肌肉损伤引起血管破裂，并在关节囊内、外迅速形成血肿。有时可因暴力过大，造成骨端关节面及关节边缘部骨折及血管、神经损伤。若脱位时间较久，由于关节囊内、外血肿机化，疤痕组织充填于关节腔内，使脱位之关节与周围筋肉组织形成粘连，可造成复位的困难，甚至使复位难以成功。

      1.按脱位的原因分为

      (1)外伤性脱位，由外界暴力引起的脱位。

      (2)病理性脱位，由关节本身疾病引起的脱位。

      (3)先天性脱位，由先天发育引起，出生时即存在的脱位。

      (4)习惯性脱位，反复多次发生的脱位，由第一次脱位处理不当，关节囊及其周围筋骨肉组织未能很好的修复而引起。

      2.按脱位的程度分为：

      (1)全脱位，相邻骨端相对应的关节面完全无接触。

      (2)半脱位，相邻骨端关节面有部分接触。

      3.按脱位的时间分为：

      (1)新鲜性脱位，脱位时间在3周以内者。

      (2)陈旧性脱位，脱位时间超3周仍未复位者。

      4.按脱位的方向分为：

      (1)前脱位

      (2)后脱位

      (3)上脱位

      (4)下脱位

      (5)中心型脱位，股骨头穿过髋臼底部，进入盆腔内，形成髋关节中心型脱位。又可概括为前下方脱位和后上方脱位两种。

      5.按构成关节的远方骨端是否与外界相通分为：

      (1)闭合性脱位，脱位的骨端未穿破皮肤。

      (2)开放性脱位，由于过大暴力，引起脱位的骨端把皮肤顶破，与外界环境发生接触。

      （临床表现）

      １．一般症状

      （１）疼痛与压痛  在关节脱位时，往往引起周围筋肉组织损伤，脉络受损，气血凝滞，阻塞经络，出现局部疼痛和压痛，尤其在活动时疼痛更甚。

      （２）肿胀  由于关节囊及周围筋肉损伤，其出血或渗出充满关节囊内外，即在短时间内出现肿胀。若伤及血脉，则形成血肿。

      （３）功能丧失  因脱位的关节结构异常，关节周围筋肉组织又因疼痛发生痉挛，而出现关节活动功能丧失。

      ２．特有体征

      （１）畸形  头位关节与伤肢的正常形态发生改变，而出现畸形。如肩关节前下方脱位出现的方肩，肘关节后脱位出现的形似足跟状及肘三角正常关系的改变；髋关节后上脱位出现的伤肢屈曲、短缩、内收、内旋畸形及关节部凸凹等。

      （２）关节腔内空虚  原来位于关节腔内的骨端脱出于异常位置，致使关节腔内空虚，表浅关节易触及此体征。如肩关节脱位，肩峰下不能触及肱骨头，而有空虚感。

      （３）弹性固定  脱位后，关节周围未撕裂的筋肉组织紧张收缩，将脱位后的肢体保持在特殊的位置上。该关节被动活动时，仍可轻微运动，但有弹性阻力，活动停止后，伤肢又恢复原有的特殊位置，这种情况称谓弹性固定。

      （４）肢体间接长度改变  脱位后，肢体的间接长度缩短或增长。如髋关节后脱位时，伤侧下肢间接长度比健肢短；前脱位时，则肢体间接长度比后脱位长。

      ３．脱位并发症

      （１）骨折  常发生于关节部位邻近关节面的骨端或关节盂的边缘。如肩关节前脱位时，可并发肱骨大结节撕脱性骨折；肘关节后脱位合并尺骨喙突部骨折；髋关节后脱位，合并髋臼后上缘骨折等。这些伴发的骨折，绝大多数在脱位整复后，骨折片也随之复位。关节脱位合并同侧骨干骨折的病例，可转骨科处理，若有条件亦可处理。但其原则是先整复脱位，而后整复骨折。

      （２）神经损伤  多因脱位之骨端压迫或牵拉所致。如肩关节脱位时，腋神经被肱骨头牵拉或肱骨头压迫臂丛神经；髋关节脱位时，坐骨神经被股骨头压迫或牵拉等。脱位整复后，即可同时解除对神经的压迫和牵拉因素。大多数神经挫伤，可在３个月左右逐渐恢复，故不必外科手术治疗。

      （３）血管损伤  多系毛细血管损伤。若遭受强大暴力，脱位之骨端可挫伤较大的F管，导致肢体远端血运障碍。如肩关节前下方脱位，肘关节后脱位，可分别挫伤腋动脉碗肱动脉，影响伤肢血液循环；膝关节后脱位时，可伤害国窝部血管。尤其是伴有动脉硬化症的老年患者，可因动脉挫伤导致血栓形成，影响伤肢血液循环。

      （４）软组织嵌顿  脱位后，可在两骨之间发生肌肉、肌腱、韧带、关节囊等筋肉组织的嵌顿，使复位产生困难。

      （５）感染  常发生于开放性关节脱位，应注意预防。

      （６）内脏损伤  脱位可以造成其它内脏器官的损伤。如严重的肩关节脱位，肱骨头穿进胸腔，可发生胸膜破裂和肺损伤。耻骨联合严重分离时，可发生尿道的损伤等。

      （７）严重的脊椎脱位，常合并脊髓受压或挫伤，造成神经麻痹或肢体瘫痪，有时还可伴有脑震荡等并发症。

      ４．脱位后遗症

      （１）骨的缺血性坏死  关节囊、韧带被撕裂，破坏了骨的血液供应，可发生骨的缺血性坏死。如髋关节脱位，可引起股骨头缺血性坏死，约在伤后６到十二个月出现，主要症状是关节疼痛和功能障碍。常见的骨缺血性坏死部位有距骨、腕舟骨、月骨等。

      （２）关节僵硬  脱位整复不良，关节囊内、外血肿机化，形成关节内滑膜反褶等处之粘连和关节周围筋肉挛缩等，均可产生关节僵硬、活动受限制。

      （３）骨化性肌炎  脱位使关节囊附近的骨膜被掀起，形成较大的骨膜下血肿，并与周围血肿相通，尤其在关节作强烈被动牵伸活动时，更易尤其骨膜下血肿扩散，随着血肿机化和骨样组织形成，产生广泛的骨化性肌炎，多见于肘关节脱位，偶可见于肩关节和膝关节脱位者。

      （４）创伤性关节炎  多在脱位时关节软骨面受损，造成关节面不平整，由于负重及活动，关节面不断受到磨压，引起退行性改变与骨端边缘骨质增生，产生创伤性骨关节炎常见于下肢负重关节，如髋关节、踝关节，上肢关节则极少见。

      （治疗原则）

      １．急症的抢救  大关节的创伤性脱位，或伴有其它损伤，病势严重者，应迅速采取急救措施，包括抢救晕厥、休克、内脏损伤等。待危急状态缓解后，再处理关节脱位。对于外伤引起的开放性脱位，应转外科处理。

      ２．早期正确复位  新伤关节脱位，只要全身情况允许，应尽早采取即有效又安全的手法进行整复，不可拖延。整复手法应轻柔、准确，抓住要领，力求一次复位成功。不可用猛力牵拉，以防止加重周围组织的损伤。在复位过程中遇到困难时，要深思熟虑，不可冒然行事，以免增加病人痛苦。儿童的关节脱位，复位时的手法动作更应注意轻柔，否则易造成骨骺分离。

      ３．恰当的固定与休息  较大的关节脱位整复后，均应给予有效的固定，将受伤关节置于恰当的位置，保证受伤关节充分休息，以利于损伤的筋肉尽快愈合，防止伤关节再脱位或习惯性脱位等不良后果。固定方法及时间，应视具体部位和伤情而定，除个别关节外，一般固定２到３周为宜。固定时间过久，会出现关节粘连、僵硬，影响其功能活动。

      ４．功能锻炼  经复位固定后，一切未固定的关节均应开始作主动活动。近的肌肉也应做主动的收缩活动，以增进局部血液循环，促使损伤组织的修复，防止发生筋肉组织萎缩和骨质疏松。固定解除后，即可积极的逐步活动受伤关节，同时进行按摩治疗，以尽快恢复关节活动功能。

      ５．对陈旧性关节脱位的治疗  应严格掌握手法适应证与禁忌证。脱位时间尚短，又无合并症的青壮年患者，关节周围无严重粘连者，均可试用手法整复，但应先在局部施行松解手法数分钟，而后整复脱位。脱位时间长、关节周围有明显骨化性肌炎、骨折且有大量骨痂形成，或伴有严重的血管、神经损伤、骨质疏松及年老、体弱者，均不适宜手法整复。

      ６．药物治疗  应注意分期辩证用药。脱位整复后的早期，肿胀严重，可内服活血散瘀类药物，如舒筋活血汤、云南白药、活络丹或跌打丸等，外敷消肿散、祛瘀消肿膏药等。中期与后期，肿胀消退、疼痛减轻，可内服舒筋活络、强壮筋骨、通利关节类药物，如壮筋养血汤、补肾壮筋汤等，外敷跌打膏药并配合局部中药熏洗，并应极早地采用按摩手法进行治疗，但手治宜柔和，刺激量应根据具体情况而定。